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继发性糖尿病性酮症酸中毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“口渴、多尿、体重下降1月余，加重伴恶心呕吐、意识模糊2天”于2025年9月10日急诊入院。患者1月前无明显诱因出现口渴、多尿症状，每日饮水量约3000-4000ml，尿量与饮水量相当，伴体重下降约5kg，未予重视。2天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约500ml，同时出现意识模糊，反应迟钝，家属遂送至我院急诊。患者既往有慢性胰腺炎病史10年，曾反复发作，未规律治疗；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识状态：意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，Glasgow昏迷评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。

3.皮肤黏膜：皮肤干燥弹性差，眼眶凹陷，口唇干裂，无黄染及出血点。

4.呼吸系统：呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

5.消化系统：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。

6.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血糖：随机血糖32.5mmol/L（血糖仪快速检测），静脉血糖33.1mmol/L。

3.血酮体：β-羟丁酸5.8mmol/L（正常参考值0.03-0.3mmol/L）。

4.血气分析：pH值7.12，二氧化碳分压18mmHg，氧分压85mmHg，碳酸氢根离子6.5mmol/L，碱剩余-18mmol/L。

5.电解质：血钾3.2mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.7mmol/L。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，估算肾小球滤过率58ml/min·1.73m2。

7.淀粉酶：血淀粉酶280U/L（正常参考值0-90U/L），尿淀粉酶850U/L（正常参考值0-490U/L）。

8.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（+），白细胞（-）。

9.腹部CT：胰腺体积增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙渗出，符合慢性胰腺炎急性发作表现；肝脾未见明显异常，双肾轻度水肿。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者存在严重的代谢性酸中毒、高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱（低钾、低钠），同时合并慢性胰腺炎急性发作。生命体征不稳定，呼吸急促，血压偏低，意识模糊，提示病情危重。

2.心理状态评估：患者意识模糊阶段暂无法进行有效沟通，家属因患者病情危急表现出焦虑、紧张情绪，担心患者预后。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，能积极配合医护人员治疗，但对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

4.疾病认知评估：患者既往未明确糖尿病诊断，对继发性糖尿病及酮症酸中毒的病因、诱因、治疗及预防知识均不了解。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，在48-72小时内纠正患者的代谢紊乱（高血糖、高酮血症、酸中毒），改善脱水及电解质失衡状态，控制慢性胰腺炎急性发作，预防并发症的发生，促进患者意识恢复，待病情稳定后，提高患者及家属对疾病的认知水平，掌握自我管理技能，降低疾病复发风险。

（二）具体护理目标

1.代谢紊乱纠正：

（1）血糖：24小时内将血糖降至13.9mmol/L以下，72小时内稳定在8-10mmol/L；

（2）血酮体：48小时内降至0.6mmol/L以下；

（3）血气分析：24小时内pH值升至7.2以上，48小时内恢复至7.35-7.45，碳酸氢根离子恢复至22-27mmol/L。

2.脱水及电解质失衡改善：

（1）脱水纠正：48小时内皮肤弹性恢复，眼眶凹陷消失，尿量维持在30ml/h以上；

（2）电解质：24小时内血钾升至3.5-4.5mmol/L，血钠升至135-145mmol/L。

3.并发症预防：

（1）无脑水肿、低血钾性心律失常、感染等并发症发生；

（2）慢性胰腺炎急性发作得到控制，腹痛、恶心呕吐症状缓解。

4.意识状态改善：24小时内意识清晰，Glasgow昏迷评分达到15分。

5.心理状态与认知提升：

（1）家属焦虑情绪缓解，能积极