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继发性血小板增多症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，58岁，因“反复头晕、乏力2月余，加重伴下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）”；有“高血压病”病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无头痛、视物模糊，无恶心、呕吐，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，伴活动后气促，平地行走约50米即感呼吸困难，夜间可平卧，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数12.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数850×10?/L；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg；胸部CT示：双肺慢性炎症改变，肺气肿征，右侧胸腔少量积液。门诊以“血小板增多查因、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，按压后凹陷恢复时间约3秒，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-50%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数850×10?/L（参考值125-350×10?/L），血小板压积0.78%（参考值0.108-0.282%），平均血小板体积9.2fl（参考值7-11fl）。

2.血气分析（2025-03-10门诊，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??26mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE1.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。

3.胸部CT（2025-03-10门诊）：双肺肺纹理增粗、紊乱，双肺野透亮度增高，肺组织过度充气，提示肺气肿改变；双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑慢性炎症；右侧胸腔可见少量弧形液性低密度影，最大深度约2-。

4.生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值150-416μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.2mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固