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继发于关节假体取出后关节不稳定的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，68岁，因“右膝关节假体置换术后5年，右膝疼痛伴活动受限3个月，假体取出术后1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制情况：空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.1-12.3mmol/L，长期规律口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（60mg，每日1次）治疗。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-88mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者5年前因“右膝关节骨关节炎”在外院行右膝关节表面置换术，术后恢复良好，可正常行走及日常生活。3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴膝关节肿胀，活动范围逐渐减小，行走时需借助单拐。遂至我院骨科门诊就诊，膝关节X线片提示：右膝关节假体周围骨质吸收，假体松动。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.3%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）42mm/h。考虑“右膝关节假体松动伴感染可能”，于2025年2月28日在全麻下行“右膝关节假体取出术+抗生素骨水泥间隔物植入术”，术后给予头孢呋辛钠（1.5g，每8小时1次）静脉滴注抗感染治疗，术后第3天患者诉右膝关节活动时明显不稳，有“晃动感”，行走时需双人搀扶，为进一步加强护理及康复治疗，转入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

右膝关节专科检查：右膝关节敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围软组织轻度肿胀，皮温稍高。膝关节周围压痛（+），以内侧关节间隙及髌骨边缘明显。膝关节活动度：主动屈曲30°，被动屈曲60°，伸直-5°（过伸受限）。Lachman试验（+），抽屉试验（前后向均+），轴移试验（+），侧方应力试验（内外侧均+），提示膝关节前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带稳定性均受损。右下肢肌力：gu四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，胫前肌、腓肠肌肌力4级。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比72.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；CRP18mg/L；ESR25mm/h；血糖（空腹）7.8mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

影像学检查：右膝关节X线片（2025年3月10日）：右膝关节假体已取出，可见抗生素骨水泥间隔物植入，关节间隙稍变窄，周围骨质未见明显骨质破坏，关节周围软组织肿胀。右膝关节MRI（2025年3月11日）：右膝关节腔内少量积液，前交叉韧带连续性中断，信号增高；后交叉韧带部分纤维断裂，信号异常；内外侧副韧带水肿，信号增高；gu四头肌肌腱、髌腱未见明显撕裂；关节软骨*局部磨损。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与膝关节稳定性差、疼痛、肌力下降有关。

2.疼痛与关节损伤、炎症反应有关。

3.有感染的风险与手术史、假体取出术后、留置静脉通路有关。

4.焦虑与担心疾病预后、康复时间长有关。

5.知识缺乏与对疾病康复过程、功能锻炼方法不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.生理方面：患者膝关节疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）；膝关节活动度改善至主动屈曲60°，被动屈曲90°，伸直0°；gu四头肌肌力提升至4级；未发生感染、皮肤压疮等并发症。

2.心理方面：患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理及康复治疗，对疾病预后有信心。

3.社会功能方面：患者能独立借助助行器行走50米以上，日常生活活动能力（ADL）评分提高至80分以上（采用Barthelx评分）。

4.知识掌握方面：患者及家属能正确说出膝关节不稳定的康复注意