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加利福尼亚脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，10岁，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2025年7月20日由急诊收入我院感染科。患儿系学龄儿童，既往体健，无传染病接触史，无药物过敏史，按时完成国家计划免疫接种。发病前1周曾随家人至郊外露营，期间有蚊虫叮咬史，归家后3天出现发热症状。

（二）现病史

患儿于2025年7月16日无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴轻微头痛，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但间隔4-6小时后体温再次升高，最高达39.8℃。7月18日患儿头痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。7月19日家属发现患儿精神萎靡，反应迟钝，对答不切题，遂送至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；头颅CT未见明显异常。给予“头孢曲松钠”抗感染治疗后症状无改善，患儿意识状态进一步恶化，出现烦躁不安、胡言乱语，为求进一步诊治转入我院。

（三）体格检查

入院时体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，体重32kg。意识呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊，定向力障碍。全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白18mg/L；降钙素原0.3ng/ml。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数85×10?/L，其中淋巴细胞占65%，中性粒细胞占35%，蛋白质0.5g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。血清学检查：加利福尼亚脑炎病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。

2.影像学检查：头颅MRI示双侧颞叶、额叶脑实质可见散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化。脑电图检查示弥漫性慢波活动，以双侧颞叶为主。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与病毒感染引起的中枢神经系统炎症反应有关。

2.急性意识障碍与病毒侵犯脑实质导致脑组织水肿、神经细胞损伤有关。

3.头痛与颅内压增高、脑膜刺激征有关。

4.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。

5.营养失调：低于机体需要量与发热、呕吐导致能量消耗增加、摄入减少有关。

6.焦虑（家属）与患儿病情危重、预后不确定有关。

7.潜在并发症：脑疝、癫痫持续状态、肺部感染。

（二）护理目标

1.患儿体温在48-72小时内降至38.5℃以下，一周内恢复正常体温。

2.患儿意识状态逐渐改善，入院3天内意识清晰，定向力恢复正常。

3.患儿头痛症状减轻或消失，疼痛评分维持在3分以下。

4.患儿住院期间无坠床、撞伤等意外伤害发生。

5.患儿营养状况得到改善，每日摄入热量满足机体需要，体重无明显下降。

6.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

7.患儿无脑疝、癫痫持续状态、肺部感染等并发症发生。

（三）护理措施框架

根据上述护理诊断与目标，制定以病情监测为核心，结合对症护理、安全护理、营养支持、心理护理及并发症预防的综合护理措施框架，确保护理工作的系统性和针对性。

三、护理过程与干预措施

（一）病情监测与生命体征管理

1.体温监测与控制：患儿入院时体温39.5℃，立即给予物理降温，采用头部冰帽冷敷，腹gu沟、腋窝处放置冰袋，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤。同时遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每4-6小时评估体温一次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，及时采取降温措施；体温降至38.5℃以下时，暂停药物降温，继续观察体温。入院第2天，患儿体温波动在38.0-38.5℃之间，改为温水擦浴，每日4次。入院第3天，体温降至37.5℃以下，维持物理降温每日2次，直至入院第5天体温恢复正常，改为每日监测体温4次。

2.意识与瞳孔监测：每1-2小时观察患儿意识状态，采用Glasgow昏迷评分x进行评估，记录评分变化。入院时GCS评分为12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），入院后第1小时评分为11分，立即报告医生，遵医嘱复查脑脊液及头颅MRI。每30分钟观察瞳孔大小、形态及对光反射，确保瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。入院第2天，患儿GCS评分升至13分，意识状态较前好转，呼之能准确应答，但仍