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加速性室性自主心律的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、心悸3天，加重伴头晕1小时”于2025年9月10日14:30入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，最高血压达160/95mmHg，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、心肌病等其他心血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸闷、心悸，呈持续性，无胸痛、气促、黑矇等不适，未引起重视，未予特殊处理。1小时前上述症状加重，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、视物旋转，家属遂陪同至我院急诊就诊。急诊行心电图检查示：加速性室性自主心律，心率78次/分，可见室性融合波。急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。随机血糖8.2mmol/L。急诊以“加速性室性自主心律”收入我科进一步治疗。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率78次/分，律齐，心音稍弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年9月10日急诊）：加速性室性自主心律，心率78次/分，QRS波群宽大畸形，时限0.12s，可见室性融合波及心室夺获，ST-T段无明显偏移。

2.心肌酶谱（2025年9月10日急诊）：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值40%-75%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.电解质（2025年9月10日急诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

5.随机血糖（2025年9月10日急诊）：8.2mmol/L（参考值3.9-11.1mmol/L）。

6.心脏超声（2025年9月11日）：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

7.动态心电图（2025年9月11日-9月12日）：总心搏数105600次，平均心率73次/分，最慢心率58次/分（夜间），最快心率92次/分（活动后）。加速性室性自主心律持续时间约8小时，占总心搏数的32%，可见室性融合波及心室夺获，偶发房性早搏5次/24h，无室性早搏二联律、三联律及短阵室速。

8.糖化血红蛋白（2025年9月11日）：6.8%（参考值4%-6%）。

9.肝肾功能（2025年9月11日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与心律失常导致心功能下降有关依据：患者有胸闷症状，血氧饱和度虽在正常范围但需密切监测。

2.活动无