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继发性无乳的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，汉族，职员，孕1产1，于2025年8月10日足月顺产一男婴，出生体重3.2kg，Apgar评分10分。产后第3天出院，出院时乳汁分泌良好，每日哺乳6-8次，婴儿吸吮有力，每次哺乳后婴儿安静入睡，尿量每日6-8次。产后第7天，患者因“乳汁分泌明显减少3天”就诊于我院产后康复科，门诊以“继发性无乳”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，夜间易醒，二便正常，体重较产后出院时下降2kg。

（二）主诉与现病史

主诉：产后7天，乳汁分泌明显减少3天。

现病史：患者于2025年8月10日在我院顺产一男婴，产后当天即开始母婴皮肤接触并早吸吮，产后第1天乳汁开始分泌，第2-3天乳汁分泌逐渐增多，可满足婴儿喂养需求。产后第4天，患者因家庭矛盾与家人发生激烈争吵，情绪波动较大，当日夜间出现乳房胀痛，乳汁排出不畅，自行用热毛巾外敷后症状稍有缓解，但乳汁分泌量开始减少。产后第5天，乳汁分泌量进一步减少，婴儿吸吮时哭闹明显，需添加配方奶100-150ml/日。产后第6-7天，乳汁分泌量持续减少，双侧乳房几乎无乳汁排出，婴儿完全依赖配方奶喂养。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊检查后以“继发性无乳”收入院。患者病程中无发热、寒战，无乳房红肿、发热，无头痛、头晕等不适症状。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健。

家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高165-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：双侧乳房对称，无红肿、发热，无橘皮样改变及酒窝征。双侧乳头无内陷、皲裂及破损，乳晕颜色正常。触诊双侧乳房质地柔软，无肿块，无明显压痛，挤压双侧乳头仅见少量清水样分泌物，无乳汁排出。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。

（五）辅助检查

1.血常规：WBC6.5×10?/L，N58%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.血清泌乳素（PRL）：产后第7天检测值为15ng/ml（正常产后1周泌乳素水平一般为60-100ng/ml），明显低于正常产后水平。

3.乳腺超声：双侧乳腺腺体层结构清晰，回声均匀，未见明显占位性病变，双侧乳腺导管无扩张，提示乳腺组织结构正常，无器质性病变。

4.甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.5pmol/L，FT412.5pmol/L，各项指标均在正常范围内，排除甲状腺功能异常导致的乳汁分泌减少。

（六）护理评估与诊断

1.护理评估：患者产后7天，因情绪波动后出现乳汁分泌明显减少，血清泌乳素水平低于正常，乳腺超声未见器质性病变。患者精神状态欠佳，情绪焦虑，担心无法进行母乳喂养，影响婴儿健康。食欲下降，睡眠质量差，家庭支持系统有待加强（因家庭矛盾导致情绪波动）。

2.护理诊断：

（1）有母乳喂养无效的风险：与乳汁分泌减少有关。

（2）焦虑：与担心母乳喂养失败及婴儿健康有关。

（3）睡眠形态紊乱：与情绪焦虑、担心乳汁分泌情况有关。

（4）营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲下降有关。

（5）知识缺乏：与缺乏继发性无乳的相关知识及母乳喂养技巧有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（住院期间，7天内）：

（1）患者乳汁分泌量逐渐增加，每日可满足婴儿部分喂养需求，配方奶添加量减少50%以上。

（2）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

（3）患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时，夜间觉醒次数减少至1-2次。

（4）患者食欲恢