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继发性血小板减少性紫癜的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，因“皮肤瘀斑、瘀点3天，加重伴牙龈出血1天”于2025年9月10日入院。患者既往有慢性乙肝肝硬化代偿期病史5年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无输血史。患者育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度较低，入院时情绪焦虑。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑、瘀点，直径约0.5-2-，压之不褪色，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。1天前上述症状加重，瘀斑、瘀点蔓延至躯干及上肢，同时出现牙龈自发性出血，刷牙时明显，出血量约5-10ml/次，伴轻微头晕、乏力，无头痛、视物模糊，无呕血、黑便，无血尿、鼻出血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：血小板计数（PLT）18×10?/L，白细胞计数（WBC）4.2×10?/L，红细胞计数（RBC）3.8×1012/L，血红蛋白（Hb）115g/L。门诊以“血小板减少原因待查”收入我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，躯干、四肢可见散在瘀斑、瘀点，以双下肢为著，部分融合成片，压之不褪色。巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，牙龈轻度红肿，可见少量活动性渗血，口腔黏膜无溃疡及血泡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比28.5%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，红细胞压积34.5%，平均红细胞体积90.8fl，平均红细胞血红蛋白含量30.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度334g/L，血小板计数18×10?/L，血小板压积0.016%，平均血小板体积8.9fl，血小板分布宽度17.2%。

2.凝血功能（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.35mg/LFEU。

3.生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，总胆红素（TBIL）19.8μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.5μmol/L，间接胆红素（IBIL）13.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比1.14，肌酐（Cr）68μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，葡萄糖（GLU）5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

4.乙肝病毒相关检查（2025-09-11）：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）3.2×103IU/ml。

5.骨髓穿刺检查（2025-09-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占比52%，红系占比30%，粒红比1.73:1。粒系增生明显活跃，各阶段细胞比例及形态大致正常。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常。巨核系增生明显活跃，全片共见巨核细胞210个，其中原始巨核细胞3个，幼稚巨核细胞25个，颗粒型巨核细胞150个，产板型巨核细胞12个，裸核型巨核细胞20个，产板功能差，血小板散在少见。骨髓铁染色：细胞外铁（+），细胞内铁18%。

6.腹部超声（2025-09-11）：肝脏形态尚可，表面欠光滑，肝内回声增粗、不均匀，门静脉内径1.3-，脾厚4.5-，肋下未探及，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。