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继发性血小板减少的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，42岁，因“皮肤瘀斑、牙龈出血3天，加重伴头晕1天”于2025年3月10日入院。患者既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，长期口服泼尼松10mg/qd维持治疗，近半年自行减量至5mg/qd。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在瘀斑，直径约0.5-2-，呈暗红色，压之不褪色，伴牙龈自发性出血，量少，可自行止住，未予重视。1天前上述症状加重，双上肢及躯干也出现瘀斑，牙龈出血次数增多，量较前增加，同时出现头晕、乏力，活动后明显，无头痛、视物模糊、鼻出血、呕血、黑便、血尿等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数6.2×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数12×10?/L，门诊以“继发性血小板减少（系统性红斑狼疮所致）”收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：5年前因“面部红斑、关节痛”确诊为系统性红斑狼疮，先后予甲泼尼龙、羟氯喹等药物治疗，病情稳定后改为泼尼松10mg/qd维持，近半年患者因自觉症状好转，自行将泼尼松减量至5mg/qd。否认其他慢性病史。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，末次月经2025年2月25日，无异常出血。

家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双上肢、躯干、双下肢可见散在暗红色瘀斑，直径0.3-3-不等，压之不褪色，无皮肤瘙痒、脱屑。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔黏膜无充血、出血，口腔黏膜光滑，牙龈轻度红肿，可见少量活动性渗血，无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1%，嗜碱性粒细胞比例1%；红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，红细胞压积34%，平均红细胞体积89.5fl，平均红细胞血红蛋白含量30.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度338g/L；血小板计数12×10?/L，血小板压积0.012%，平均血小板体积10.2fl，血小板分布宽度18.5%。

2.凝血功能（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。

3.生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L）；葡萄糖5.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L）；钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L。

4.自身抗体谱（2025-03-11）：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000，核颗粒型