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继发性糖尿病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男性，68岁，因“口干、多饮、多尿1月余，加重伴乏力3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；冠心病病史8年，2018年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”；2型糖尿病病史5年，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，近1年因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早16U、晚12U皮下注射”，但患者近期自行调整胰岛素剂量，未规律监测血糖。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约2000-2500ml，多尿，夜尿3-4次/晚，未予重视。3天前上述症状加重，伴乏力、食欲减退，偶有头晕，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无胸闷胸痛、呼吸困难。今日晨起自测空腹血糖15.3mmol/L，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病血糖控制不佳”收入内分泌科。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大便正常，体重近1月下降约3kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.49kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常，感觉减退。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血糖相关：空腹血糖15.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖22.1mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白9.8%（参考值4.0-6.5%），果糖胺3.2mmol/L（参考值1.8-2.8mmol/L）。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐98μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L）。

3.电解质及酸碱平衡：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.8-1.6mmol/L），二氧化碳结合力23mmol/L（参考值22-29mmol/L）。

4.血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L）。

5.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（±），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），比重1.030（参考值1.015-1.025）。

6.心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），提示心肌缺血。

7.足部超声：双侧足背动脉血流速度减慢，阻力x增高。

8.眼底检查：双眼视网膜可见微血管瘤及散在出血点，提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在口干、多饮、多尿、乏力等症状，血糖显著升高，糖化血红蛋白提示近2-3个月血糖控制极差；双侧足背动脉搏动减弱，感觉减