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继发性肾上腺皮质功能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，58岁，因“乏力、食欲减退2月，加重伴头晕、恶心3天”于2025年7月10日入院。患者2月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无明显体重下降，未予重视。3天前上述症状加重，出现持续性头晕，活动时明显，伴恶心、偶有呕吐胃内容物，无呕血及黑便，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。家属发现其精神状态差，皮肤较前苍白，遂送至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白112g/L，血小板210×10?/L；血电解质：钠125mmol/L，氯90mmol/L，钾4.8mmol/L，钙2.1mmol/L；血糖3.8mmol/L；血皮质醇（8：00）18.2nmol/L；促肾上腺皮质激素（ACTH）6.5pg/ml。急诊以“肾上腺皮质功能不全？”收入我科。患者既往有“垂体瘤”病史5年，2年前行“经蝶窦垂体瘤切除术”，术后未规律复查垂体功能，未服用激素替代治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认烟酒嗜好。

（二）主诉与现病史

主诉：乏力、食欲减退2月，加重伴头晕、恶心3天。现病史：患者2月前无明显诱因出现全身乏力，表现为行走、穿衣等日常活动后即感疲劳，休息后可稍缓解，同时出现食欲减退，对食物无明显兴趣，每日主食摄入量从约200g降至100-150g，蔬菜、肉类摄入亦明显减少，无口苦、反酸、腹胀等不适，未到医院就诊。3天前乏力症状进一步加重，卧床休息时仍感疲倦，头晕呈持续性，改变体位时明显，无视物旋转、耳鸣，伴恶心，每日呕吐1-2次，为胃内容物，量约100-150ml，无咖啡样物质及胆汁样液体。发病以来，患者精神差，睡眠尚可，大便1次/2-3天，干结，小便量较前减少，约800-1000ml/日，体重近2月下降约3kg。

（三）体格检查

T36.2℃，P88次/分，R19次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，无明显色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-7-10急诊）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比8%，嗜酸性粒细胞百分比2%，血红蛋白112g/L，红细胞压积33.6%，血小板210×10?/L。血生化（2025-7-10急诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸240μmol/L，葡萄糖3.8mmol/L，钠125mmol/L，氯90mmol/L，钾4.8mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L，镁0.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。皮质醇节律（2025-7-11）：8：0019.5nmol/L（正常参考值1x-690nmol/L），16：009.2nmol/L（正常参考值69-345nmol/L），24：005.1nmol/L（正常参考值≤83nmol/L）。ACTH（2025-7-11）：7.2pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml）。促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L。性激素六项：雌二醇25pg/ml，促luan泡生成素5.8IU/L，促黄体生成素2.5IU/L，孕酮0.3ng/ml，睾酮0.2ng/ml，催乳素15ng/ml。24小时尿游离皮质醇（2025-7-12）：25μg/24h（正常参考值20-100μg/24h）。

2.影像学检查：头颅MRI（2025-7-12）：垂体术