继发性肾上腺皮质功能减退症的护理个案 (1).docxVIP

继发性肾上腺皮质功能减退症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“乏力、纳差伴体重下降3月，加重伴头晕、恶心1周”于2025年7月10日入院。患者3月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较前下降5kg。1周前上述症状加重，出现持续性头晕，偶有视物模糊，伴恶心、无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查皮质醇（8am）：3.2μg/dL（正常参考值5-25μg/dL），促肾上腺皮质激素（ACTH）：15pg/mL（正常参考值7.2-63.3pg/mL），门诊以“肾上腺皮质功能减退症？”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，二便正常。

（二）既往史与个人史

既往有“干燥综合征”病史5年，长期口服“羟氯喹0.2gbid”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。生于本地，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族中无类似疾病史。

（三）体格检查

体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖3.8mmol/L，钠132mmol/L，钾4.5mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。皮质醇节律：8am3.1μg/dL，4pm2.0μg/dL，0am1.5μg/dL（均低于正常）。促肾上腺皮质激素（ACTH）：8am14pg/mL（正常），4pm10pg/mL（正常）。促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12pmol/L（均正常）。促性腺激素及性激素水平正常。血沉25mm/h，C反应蛋白10mg/L。抗核抗体（ANA）1:320，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）阳性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）阳性。

2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影。肾上腺CT：双侧肾上腺大小、形态正常，未见明显占位性病变。垂体MRI：垂体大小、形态正常，垂体柄居中，未见明显占位性病变，增强扫描未见异常强化。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：继发性肾上腺皮质功能减退症；干燥综合征。

2.诊断依据：①患者有乏力、纳差、体重下降、头晕、恶心等症状，符合肾上腺皮质功能减退症的临床表现；②皮质醇节律显示各时间点皮质醇水平均低于正常，而ACTH水平正常；③肾上腺CT未见肾上腺异常，垂体MRI未见垂体病变；④既往有干燥综合征病史，长期服用羟氯喹，考虑干燥综合征累及下丘脑-垂体轴导致继发性肾上腺皮质功能减退症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疲乏与肾上腺皮质激素分泌不足导致能量代谢障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降有关。

3.有体液不足的风险与皮质醇缺乏导致肾脏排水排钠能力下降有关。

4.有受伤的风险与头晕、乏力导致跌倒有关。

5.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关。

6.知识缺乏与对继发性肾上腺皮质功能减退症的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者乏力症状得到改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动。

2.患者食欲恢复，营养状况得到改善，体重逐渐增加，血红蛋白、白蛋白水平恢复正常。

3.患者体液平衡维持正常，无脱水及电解质紊乱表现，血钠、血