继发性肾损害的护理个案.docxVIP

继发性肾损害的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，因“双下肢水肿1月余，加重伴乏力、食欲减退3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始，逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可稍缓解，未予重视。3天前水肿明显加重，蔓延至大腿根部，伴乏力、活动后气促，食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐。夜间可平卧，无胸闷、胸痛。小便量较前减少，约800ml/24h，尿色深黄，泡沫增多。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+）；血肌酐186μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；血糖9.8mmol/L；血压150/95mmHg。门诊以“糖尿病肾病V期、继发性肾损害”收入我科。

（三）护理评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，身高170-，体重75kg，体重x25.9kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，达大腿根部，皮温正常，足背动脉搏动可触及。

2.专科检查：肾功能：血肌酐186μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min·1.73m2（正常参考值≥90ml/min·1.73m2）；尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+），尿比重1.020，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP；血糖：空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L；电解质：血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；血脂：总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L）；血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L）。

3.心理社会评估：患者因病情反复、水肿明显及担心预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。家属对疾病认知不足，担心治疗费用及护理难度。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲减退有关。

3.焦虑与病情迁延、担心预后有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、活动减少有关。

5.知识缺乏与对糖尿病肾病的疾病x、治疗及自我护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者双下肢水肿有所减轻，每日尿量维持在1000-1500ml。

（2）患者乏力、食欲减退症状缓解，能进食少量易消化食物。

（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

（4）患者皮肤完整，无破损、压疮发生。

（5）患者及家属了解糖尿病肾病的基本知识及当前治疗方案。

2.长期目标（入院1-2周及出院时）：

（1）患者双下肢水肿明显减轻或消退，体重稳定在理想范围。

（2）患者营养状况改善，血红蛋白、血清白蛋白水平有所提高。

（3）患者焦虑情绪得到有效缓解，睡眠质量改善。

（4）患者掌握糖尿病肾病的自我护理知识和技能，能正确监测血糖、血压及尿量。

（5）无高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情监测

1.生命体