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继发性视网膜病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，因“双眼视物模糊渐进性加重3个月，伴右眼黑影飘动1周”于2025年7月10日入院。患者系退休工人，小学文化程度，已婚，育有1子1女，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，二便通畅，体重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初表现为看远处物体重影、细节不清，未引起重视。近1个月来症状加重，阅读报纸时需放大字体，夜间视物困难。1周前突然发现右眼眼前有黑影飘动，呈“飞蚊”状，伴视物变形，偶有闪光感，无眼痛、眼红、头痛、恶心呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼糖尿病性视网膜病变（增殖期）”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍受视物模糊影响，入睡时间延长约30分钟，夜间无惊醒。大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖监测不规律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖未监测。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约50ml，已戒酒5年。规律作息，每日睡眠约7小时。饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，主食量约250g/餐，蔬菜摄入较少。缺乏运动，日常活动以散步为主，每日约20分钟。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。眼底检查：右眼眼底可见视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉细，反光增强，静脉迂曲扩张，视网膜后极部可见散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿，中心凹反光消失，颞上方视网膜可见新生血管膜；左眼眼底表现类似右眼，但病变程度较轻，未见新生血管膜，黄斑区轻度水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常范围4.0-6.5%）。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿糖（++），尿蛋白（+），尿酮体（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：眼部光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度明显增厚，中央凹厚度452μm（正常范围＜265μm），可见囊样水肿；左眼黄斑区视网膜中央凹厚度320μm，轻度水肿。眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜后极部微血管瘤呈高荧光点，点片状出血呈低荧光遮蔽，静脉迂曲扩张，颞上方视网膜可见新生血管呈强荧光渗漏；左眼微血管瘤及出血灶较右眼少，无新生血管渗漏。

（六）疾病诊断与分期

根据患者病史、症状、体征及辅助检