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筋膜病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“反复腰背部疼痛伴右下肢放射性麻木3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认长期吸烟、饮酒史，从事办公室行政工作10年，日常久坐时间约6-8小时/天，缺乏规律运动。近3个月因单位项目繁忙，加班频繁，出现腰背部酸胀疼痛，初始休息后可缓解，未予重视。1周前搬抬文件箱后疼痛加重，呈持续性钝痛，VAS评分7分，伴右下肢后侧放射性麻木，从臀部放射至小腿外侧，行走时症状加剧，休息后稍缓解，夜间常因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限：前屈30°（正常60°），后伸10°（正常20°），左侧屈15°（正常30°），右侧屈12°（正常30°）。L4-L5、L5-S1棘突及椎旁肌肉压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性；左侧直腿抬高试验阴性（70°）。右下肢感觉减退：小腿外侧及足背皮肤痛觉较左侧减弱，触觉尚正常；右下肢肌力：gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力4级，踇长伸肌肌力4级，小腿三头肌肌力4级；左侧下肢感觉、肌力正常。双侧膝反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

（三）辅助检查结果

1.腰椎MRI（2025年7月14日，我院）：腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间盘向后突出约4mm，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘向后突出约3mm，硬膜囊轻度受压；腰椎管未见明显狭窄；腰背部筋膜增厚，信号增高，提示筋膜慢性炎症改变。

2.肌骨超声（2025年7月15日，我院）：腰背部竖脊肌筋膜增厚，回声不均匀，*局部可见条索状高回声，CDFI未见明显异常血流信号；右侧梨状肌增厚，回声增强，压迫坐骨神经。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血沉15mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（四）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合筋膜学理论与实践诊断标准，明确诊断为：1.腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）伴神经根受压；2.腰背部肌筋膜疼痛综合征；3.右侧梨状肌综合征。分型：筋膜病混合型（结合结构性筋膜病变与功能性筋膜功能障碍）。

（五）心理社会评估

患者为中年女性，家庭经济状况良好，育有一女在读高中，丈夫工作稳定。患者对疾病认知不足，入院时担心病情加重导致瘫痪，影响工作和家庭生活，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。睡眠质量评估：PSQIx评分12分（中度睡眠障碍），主要表现为入睡困难、夜间易醒、早醒。社会支持系统良好，丈夫及女儿能给予情感和生活支持，但患者因疼痛不愿过多麻烦家人，存在一定心理负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、腰背部肌筋膜慢性炎症及梨状肌痉挛有关。

2.肢体感觉异常：与右侧神经根受压导致右下肢感觉减退有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限及下肢肌力下降有关。

4.焦虑：与疾病认知不足、担心预后及睡眠障碍有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

6.知识缺乏：缺乏筋膜病的病因、治疗及康复锻炼相关知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；掌握正确的卧床、翻身及起床方法；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，PSQI评分降至8分以下。

2.中期目标（入院4-7天）：患者右下肢麻木感减轻；腰椎活动度改善，前屈达45°，后伸达15°，左右侧屈达20°；右下肢肌力恢复至4+级；掌握3-4种康复锻炼方法；能独立完成日常生活活动。

3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者疼痛基本消失，VAS评分维持在2分以下；右下肢感觉、肌力恢复正常；腰椎活动度接近正常范围；焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下；睡眠质量良好，PSQI评分降至5分以下；能熟练掌握并坚持康复锻炼，形成健康的生活方式，预防疾病复发。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：慢性疼痛，因疼痛是患者最主要的不适，直接影响睡眠、情绪及躯体活动，需优先干预。

2.次要护理问题：躯体活动障碍、睡眠形态紊乱，与疼痛密切相关，需同步干预以改善患者生活质量。

3.其他护理问题：焦虑、知识缺乏、肢体感觉异常，在缓解疼痛和改善躯体功能的基础上逐