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紧张性木僵的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，汉族，无业，因“不语、不动、拒食3天，加重12小时”于2025年3月10日10:00由家属急诊送入我院精神科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：自幼生长发育正常，适龄入学，高中文化程度，毕业后曾从事餐饮行业，2年前因“情绪低落、兴趣减退”在当地医院诊断为“抑郁症”，予舍曲林50mg/d口服治疗3个月后自行停药，病情未再复发。家族史：父亲有“双相情感障碍”病史，目前规律服药治疗中，母亲及siblings无精神疾病史。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现情绪低落，不愿与人交流，随后逐渐出现不语、不动，整日卧床，拒绝进食、饮水，对家属的呼唤及刺激无明显反应。12小时前患者出现小便失禁，家属发现其意识状态模糊，呼之不应，遂紧急送至我院。病程中患者无发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呕吐，无外伤史。近期无重大生活事件刺激，睡眠情况差，近3天几乎未入睡，大便未解。

（三）入院查体与辅助检查

1.体格检查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（自然空气下）。身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。意识呈嗜睡状态，呼之偶有睁眼，但不能应答，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力增高，呈蜡样屈曲姿势，被动活动时阻力增大，生理反射存在，病理反射未引出。

2.精神科检查：意识清晰度下降，嗜睡状态，定向力不完整（不能说出时间、地点、人物）。接触被动，完全不语，对所有提问均无应答。面部表情呆板，无主动动作，呈木僵状态，肢体可维持固定姿势（蜡样屈曲），对疼痛刺激（如针刺指尖）有轻微躲避反应，但无语言回应。情感淡漠，无明显情绪流露。感知觉及思维内容无法评估，无明显冲动、伤人及自伤行为。

3.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血镁0.8mmol/L。血糖5.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐75μmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412pmol/L。头颅CT：未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：紧张性木僵；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；抑郁症复发？

2.鉴别诊断：（1）器质性木僵：患者头颅CT未见异常，脑电图仅轻度异常，无发热、抽搐等感染症状，肝肾功能、甲状腺功能正常，暂不考虑中枢神经系统感染、脑血管疾病、脑肿瘤等器质性疾病所致木僵。（2）精神分裂症紧张型：患者既往有抑郁症病史，本次无明显幻觉、妄想等精神病性症状，目前以木僵状态为主，需进一步观察病情变化以鉴别。（3）药物所致木僵：患者近3个月未服用精神科药物，无药物滥用史，可排除药物所致木僵。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与拒食、饮水，摄入不足有关。

2.体液不足与摄入减少、小便失禁有关。

3.电解质紊乱与进食少、饮水少、小便失禁导致钾、钠丢失有关。

4.睡眠形态紊乱与精神状态异常、环境改变有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动减少、小便失禁有关。

6.有感染的风险与机体抵抗力下降、卧床、留置导尿管（可能）有关。

7.思维过程改变与精神疾病导致的木僵状态有关。

8.社交孤立与不语、不动，无法与他人沟通交流有关。

9.家属应对无效与患者病情突然加重、对疾病认知不足有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者体液不足得到纠正，电解质紊乱恢复正常，血钾维持在3.