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紧张状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有一子（16岁，在读高中），从事企业x工作。因“反复心悸、胸闷、失眠伴焦虑情绪2月，加重3天”于2025年9月10日入院。患者2月前因公司架构调整，岗位职责发生重大变化，需承担更多管理任务，同时其子面临高考，家庭压力骤增。此后逐渐出现入睡困难，每晚需1-2小时方能入睡，睡眠浅，易醒，每日睡眠时间不足5小时；白天频繁感到心悸、胸闷，自觉“心跳过快”，注意力难以集中，工作效率明显下降，曾因忘记重要会议安排受到x批评。3天前，患者在主持部门会议时突然出现心跳加速、呼吸急促、手脚发麻，伴强烈的“窒息感”和“濒死感”，紧急送至附近医院急诊，查心电图示“窦性心动过速（心率125次/分）”，心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质等未见异常，给予“美托洛尔25mg口服”后症状缓解。为进一步系统诊治，转诊至我院，门诊以“焦虑状态伴惊恐发作”收入心身医学科。

（二）身体评估

入院时体格检查：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情紧张，坐立不安，双手轻微震颤。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）心理社会评估

1.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评分68分（标准分，正常＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），抑郁自评x（SDS）评分52分（轻度抑郁），惊恐障碍严重程度x（PDSS）评分18分（中度惊恐障碍）。患者自述“每天都很紧张，担心工作出错，担心孩子考不好，晚上躺下就胡思乱想，控制不住”，对3天前的惊恐发作感到恐惧，害怕“再次发作时没人救”，不敢独自外出，甚至不敢独自留在办公室。

2.社会支持系统评估：患者丈夫为企业技术人员，工作较忙，但能给予一定的情感支持，每晚陪同患者散步；其子性格内向，与患者沟通较少，学习压力大。患者与同事关系尚可，但因近期工作状态不佳，与x沟通减少。家庭经济状况良好，无经济负担。患者父母均健在，居住在外地，每周电hua联系一次。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb128g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。生化检查：肝功能（ALT28U/L，AST25U/L）、肾功能（Scr65μmol/L，BUN4.2mmol/L）、电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.25mmol/L）、空腹血糖（5.3mmol/L）、血脂（TC4.5mmol/L，TG1.3mmol/L，LDL-C2.8mmol/L，HDL-C1.2mmol/L）均正常。甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L，排除甲状腺功能异常所致心悸。皮质醇节律：8am22μg/dL（正常5-25μg/dL），4pm15μg/dL（正常3-16μg/dL），0am6μg/dL（正常＜5μg/dL），0am皮质醇轻度升高，提示应激状态。

2.影像学及功能检查：心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无异常改变。动态心电图（Holter）：监测24小时，平均心率95次/分，最快心率132次/分（发生于情绪激动时），最慢心率68次/分（夜间睡眠时），偶发房性早搏（3次/24h），未见室性早搏及ST-T段动态改变。心脏彩超：左室舒张末期内径50mm，左室射血分数65%，各房室大小、室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态及功能未见异常，排除器质性心脏病。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常，排除脑部器质性病变。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与工作压力增大、家庭责任加重及惊恐发作经历有关，表现为SAS评分68分，频繁心悸、