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紧张型头痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，公司x，于2025年7月15日因“反复双侧额颞部胀痛3年，加重1周”就诊于我院神经内科门诊，门诊以“紧张型头痛”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。月经规律，末次月经2025年7月8日，经量及经期正常。家族中母亲有偏头痛病史，父亲及兄弟姐妹无头痛相关疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧额颞部胀痛，呈持续性，程度较轻，VAS评分约3-4分，休息后可缓解，未予重视。此后头痛反复发作，频率约每月2-3次，每次持续4-6小时，多在工作压力大、睡眠不足时诱发，偶伴头晕、注意力不集中，无恶心呕吐、视物模糊、肢体麻木无力等症状。曾自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次），服药后1-2小时头痛可缓解。1周前因公司项目deadlines临近，加班频繁，头痛再次发作，程度较前明显加重，双侧额颞部及枕部均出现胀痛，VAS评分升至6-7分，持续时间延长至8-10小时/天，服用布洛芬后缓解效果不佳，且出现胃部不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊完善头颅CT检查未见明显异常，以“紧张型头痛”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧额颞部及枕部肌肉压痛（+），颞动脉搏动正常，无血管杂音。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，肾功能指标（尿素氮、肌酐）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.1mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：头颅CT（2025年7月15日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，颅骨结构完整。头颅MRI+MRA（2025年7月16日，入院后）：脑实质信号均匀，未见异常信号影，脑血管走行自然，未见明显狭窄、闭塞或畸形血管影。

3.其他检查：脑电图（2025年7月17日）：未见明显异常放电，脑电波节律正常。经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑前、中、后动脉血流速度正常，血流方向正常，未见异常血管杂音。头痛日记评估（入院前1周）：记录头痛发作5次，平均持续时间9小时/次，平均VAS评分6.5分，诱发因素主要为工作压力大（4次）、睡眠不足（3次）、情绪焦虑（2次）。焦虑自评x（SAS）评分：58分，提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分：52分，提示轻度抑郁。匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分：8分，提示睡眠质量较差。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）诊断标准，该患者紧张型头痛诊断明确。具体诊断依据如下：①反复出现双侧额颞部及枕部胀痛，呈持续性，每次持续时间4-10小时，符合紧张型头痛的疼痛部位、性质及持续时间特点；②头痛发作频率每月2-3次，近1周加重至每日发作，无严重影响日常生活，但已导致工作效率下降；③体格检查示双侧额颞部及枕部肌肉压痛阳性，无神经系统阳性体征；④头颅CT、MRI等影像学检查排除颅内器质性病变；⑤排除偏头痛、丛集性头痛、颅内感染、脑血管疾病等其他头痛类型。同时，患者存在轻度焦虑、轻度抑郁及睡眠质量差等心理社会因素，这些因素与头痛的发生、发展相互影响，形成恶性循环。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双侧额颞部及枕部肌肉紧张、血管舒缩功能异常有关。

2.焦虑：