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颈部脊髓水肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，因“颈部外伤后四肢麻木、活动不利3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3小时前骑电动车时与汽车发生碰撞，头部及颈部受力，当即感颈部疼痛剧烈，伴四肢麻木、无力，无法站立及活动。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行颈椎X线片示：颈椎生理曲度消失，C5-C6椎体前缘骨质增生。为进一步诊治，以“颈部外伤伴脊髓损伤”收入我科。患者自发病以来，未进食水，无恶心呕吐，无大小便失禁，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌张力增高，肌力分级：左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级。四肢痛觉、触觉减退，以双手双足明显。腹壁反射减弱，提睾反射存在。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

3.专科检查：颈部活动受限，C5-C6棘突及椎旁压痛明显，无放射痛。颈椎活动度：前屈10°，后伸5°，左右旋转各10°，左右侧屈各5°。

4.其他检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，急诊）：颈椎生理曲度消失，C5-C6椎体前缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，未见明显骨折脱位。

2.颈椎CT（2025年3月10日，急诊）：C5-C6椎间盘突出，向后压迫硬膜囊，双侧椎间孔变窄，椎体及附件未见明显骨折征象。

3.颈椎MRI（2025年3月10日，急诊）：C5-C6椎间盘突出，脊髓受压，C4-C7节段脊髓信号增高，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿。未见脊髓横断征象。

4.血常规（2025年3月10日，急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

5.生化检查（2025年3月10日，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

6.凝血功能检查（2025年3月10日，急诊）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：颈部外伤，C5-C6椎间盘突出伴脊髓损伤（ASIA分级C级），颈部脊髓水肿（C4-C7节段）。

2.病情分析：患者因颈部外伤导致C5-C6椎间盘突出，压迫脊髓，引起脊髓水肿。脊髓水肿是脊髓损伤后的常见病理改变，可进一步加重脊髓受压，导致神经功能损害加剧。患者目前四肢肌力下降，感觉减退，肌张力增高，病理征阳性，提示脊髓损伤处于急性期，病情较为严重。若不及时采取有效的治疗和护理措施，可能导致神经功能恢复不良，甚至出现永久性瘫痪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力下降、肌张力增高有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限、*局部皮肤受压有关。

3.疼痛：与颈部外伤、脊髓水肿及神经受压有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、康复训练及护理措施不了解有关。

6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

7.有泌尿系统感染的风险：与长期卧床、留置导尿管（必要时）有关。

（二）护理目标

1.患者四肢肌力逐渐恢复，躯体活动能力有所改善，能够完成简单的自主活动。

2.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及护理要点。

6.患者排便规律，无便秘发生。

7.患者无泌尿系统感染发生。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕脊髓损伤急性期的病理生理特点和患者的实际需求，采取综合护理措施。注重病情观察，及时发现病情