风湿热个案护理.docxVIP

风湿热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，5岁，于2025年3月10日因“发热伴游走性关节痛5天”入院。患儿家长代诉，5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，同时伴有关节疼痛，呈游走性，先后累及膝关节、踝关节，关节局部有红肿、压痛，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解。发病以来，患儿精神欠佳，食欲下降，睡眠质量差，大小便基本正常，体重较前减轻约0.5kg。

（二）既往史

患儿1个月前曾患“急性扁桃体炎”，当时未规范治疗，仅自行服用“阿莫西林”3天，症状缓解后停药。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家规定进行。

（三）个人史

患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，无特殊不良生活习惯。

（四）家族史

父母体健，否认家族中有风湿热、心脏病等类似疾病患者。

（五）身体评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，无环形红斑，弹性可，黏膜无充血、水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：

（1）胸廓：对称，无畸形，呼吸动度一致。

（2）肺脏：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

（3）心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心率120次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：膝关节、踝关节红肿，有明显压痛，活动受限，无畸形，其余关节未见异常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规：白细胞15.0×10?/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L。

血沉：60mm/h。

C反应蛋白：30mg/L。

抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）：800U/ml。

心电图：窦性心动过速，ST-T段改变。

心脏超声：二尖瓣轻度反流。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

相关因素：与风湿热引起的炎症反应有关。

临床表现：患者体温达39.2℃，伴有精神欠佳。

（二）急性疼痛

相关因素：与关节炎症有关。

临床表现：膝关节、踝关节红肿、压痛，活动受限，患儿因疼痛哭闹，活动减少。

（三）活动无耐力

相关因素：与发热、关节疼痛及心脏受累有关。

临床表现：患儿精神差，活动后易疲劳，不愿活动。

（四）潜在并发症：心力衰竭

相关因素：与心脏炎累及心肌、心瓣膜有关。

临床表现：目前心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心电图示窦性心动过速、ST-T段改变，心脏超声示二尖瓣轻度反流，存在发生心力衰竭的潜在风险。

（五）潜在并发症：心律失常

相关因素：与心脏炎症累及传导系统有关。

临床表现：心电图已显示窦性心动过速，存在心律失常进一步发展的可能。

（六）焦虑（家长）

相关因素：与患儿病情较重、担心预后有关。

临床表现：家长表现出紧张、不安，频繁向医护人员询问病情。

（七）知识缺乏

相关因素：家长对风湿热的病因、治疗、护理及预防知识不了解。

临床表现：家长对患儿的饮食、活动等护理方面存在疑问，对疾病的预后担忧。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化；当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温；鼓励患儿多饮水，补充水分；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。

目标：患儿体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。

（二）针对急性疼痛

护理计划：观察关节疼痛的部位、性质、程度及持续时间；协助患儿采取舒适的体位，避免疼痛关节受压；对疼痛关节进行保暖，避免寒冷刺激；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；转移患儿注意力，如讲故事、玩玩具等，减轻疼痛感受。

目标：患儿关节疼痛在2天内明显缓解，哭闹减少，能适当活动。

（三）针对活动无耐力

护理计划：评估患儿的活动耐力，制定合理的活动计划，避免过度劳累；根据患儿的耐受情况，逐渐增加活动量；保证患儿充足的休息和睡眠，创造安静舒适的休息环境；给予营养丰富、易消化的饮食，增强机体抵抗力。

目标：患儿在1周内活动耐力逐渐增强，能进行日常的轻微活动，如翻身、坐