渗出性胸腔积液的护理个案.docxVIP

渗出性胸腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状无明显改善，3天前上述症状加重，平地行走10米即感胸闷气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。门诊胸部CT示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶部分肺组织受压不张。为进一步诊治，以“右侧渗出性胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型消瘦，呈端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音；右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约30ml/日，痰液黏稠不易咳出。

4.循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区