小儿脑瘤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，5岁，于2024年3月10日因“反复头痛伴呕吐1月余，加重3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）发病情况

患儿1月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性，以额部为主，每次持续约10-15分钟，可自行缓解，伴有非喷射性呕吐，每日1-2次，为胃内容物，无咖啡样物。家长未予重视，自行给予“益生菌”口服后症状无明显改善。3天前患儿头痛加重，发作频率增加至每日3-4次，持续时间延长至20-30分钟，呕吐变为喷射性，每日3-5次，伴精神萎靡、步态不稳，遂来我院就诊。

（三）检查结果

体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部略有抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。双侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，闭目难立征阳性，指鼻试验欠稳准。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐45μmol/L，电解质未见明显异常。

影像学检查：头颅CT示：小脑蚓部可见一大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm的稍高密度影，边界尚清，周围可见水肿带，第四脑室受压变形，幕上脑室系统扩张。头颅MRI示：小脑蚓部占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，考虑髓母细胞瘤可能性大，伴梗阻性脑积水。

腰椎穿刺：脑脊液压力220mmH?O，外观清亮，白细胞数5×10?/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞。

（四）诊断结果

入院后结合患儿临床表现、影像学检查及实验室检查，初步诊断为：1.小脑蚓部髓母细胞瘤；2.梗阻性脑积水。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关

患儿主诉额部及枕部阵发性剧烈疼痛，VAS评分4-6分，疼痛发作时患儿哭闹不安、辗转反侧，影响睡眠及进食。

（二）营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲下降有关

患儿近1月来进食量明显减少，每日进食量约为正常同龄儿童的1/2，体重较1月前下降1.5kg，皮肤弹性稍差，血清白蛋白32g/L，略低于正常范围（35-50g/L）。

（三）有受伤的风险：与步态不稳、平衡功能障碍有关

患儿出现步态不稳，行走时易摔倒，闭目难立征阳性，指鼻试验欠稳准，日常生活中存在跌倒、碰撞等受伤风险。

（四）焦虑（家属）：与疾病预后不佳、治疗过程复杂有关

患儿父母对疾病认知不足，担心手术风险及预后，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员询问病情及治疗方案。

（五）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、术后感染、出血

患儿目前存在梗阻性脑积水，颅内压增高，若病情进展或处理不当可能发生脑疝；手术治疗后可能出现切口感染、颅内感染及出血等并发症。

（六）知识缺乏：与家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关

患儿家属对小儿脑瘤的病因、治疗方法、术后护理要点、康复训练及复诊要求等知识缺乏，在护理患儿过程中存在诸多困惑。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患儿疼痛的部位、性质、程度及发作时间，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物方法缓解疼痛。

目标：患儿疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，发作频率减少，不影响睡眠及进食，1周内实现。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患儿营养状况，制定个性化饮食方案，遵医嘱给予止吐药物，促进食欲，必要时给予静脉营养支持。

目标：患儿呕吐症状减轻，每日进食量逐渐增加至正常同龄儿童的2/3以上，体重在2周内不再下降，血清白蛋白恢复至正常范围。

（三）安全防护计划与目标

计划：加强安全防护措施，提供安全的住院环境，协助患儿日常生活活动，指导家属正确照顾患儿，预防受伤。

目标：住院期间患儿不发生跌倒、碰撞等意外伤害。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患儿家属建立良好的护患关系，主动沟通，给予心理支持，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻其焦虑情绪。

目标：患儿家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，3天内情绪趋于稳定。

（五）并发症预防计划与目标

计划：密切监测患儿生命体征、意识状态及瞳孔变化，观察有无颅内压增高及脑疝先兆症状；术后严格执行无菌操作，观察切口及引流情况，遵医嘱使用