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小儿脑瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，4岁，于2024年3月15日入院接受治疗。患儿为G2P1，孕32周早产，出生体重1.6kg，出生时Apgar评分1分钟3分，5分钟6分，生后因“新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿缺氧缺血性脑病”在新生儿重症监护室住院治疗28天。父母均体健，无家族遗传病史，母亲孕期无感染、外伤及药物滥用史。

（二）病情发展

患儿6个月时家长发现其不能抬头，与同龄儿相比发育迟缓。10个月时仍不会翻身，1岁半时不能独坐，2岁时不会爬行，3岁时不能独立行走，且四肢活动不灵活，双下肢僵硬，扶站时足尖着地，双上肢活动协调性差，不能主动抓握玩具。近1年来，患儿言语功能发育落后明显，仅能发出“爸爸”“妈妈”等简单单音节词，且发音不清，吞咽时有呛咳现象。近1个月，患儿上述症状无明显改善，为求进一步治疗入院。

（三）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，体重12kg，身高90cm。神志清楚，精神尚可，营养中等。

神经系统检查：

肌张力：双上肢肌张力轻度增高，Ashworth评分1级；双下肢肌张力明显增高，Ashworth评分3级，膝关节呈屈曲状态，踝关节跖屈痉挛。

肌力：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。

反射：双侧膝跳反射、跟腱反射亢进，巴氏征阳性，踝阵挛阳性。

姿势与运动：仰卧位时双下肢呈交叉状；俯卧位时不能抬头及四肢支撑；坐位时需他人扶持，不能独立坐稳；站立时足尖着地，双下肢交叉，不能独站。

其他检查：皮肤完整，无皮疹、破损；心肺腹检查未见明显异常。

（四）辅助检查

头颅MRI：检查提示双侧脑室旁白质软化灶，脑沟增宽，脑室扩大，符合早产儿脑损伤后遗改变。

脑电图：背景活动偏慢，未见明显痫样放电。

发育评估：采用Gesell发育量表评估，结果显示大运动发育商52分，精细运动发育商48分，语言发育商40分，个人-社交发育商55分，均低于正常水平。

吞咽功能评估：洼田饮水试验3级，提示存在吞咽功能障碍，有误吸风险。

血常规、肝肾功能、电解质等实验室检查均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）运动功能障碍

与脑损伤导致的肌张力增高、肌力减弱及神经肌肉协调功能障碍有关。表现为患儿不能独立完成抬头、翻身、坐、爬、站、走等动作，双下肢僵硬，足尖着地，双上肢活动协调性差。

（二）语言功能障碍

与脑损伤影响语言中枢发育有关。患儿仅能发出简单单音节词，发音不清，不能进行正常的语言交流。

（三）吞咽功能障碍

与脑损伤导致吞咽肌群协调功能异常有关。表现为吞咽时呛咳，洼田饮水试验3级，存在误吸风险。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与吞咽功能障碍导致进食困难、摄入不足有关。患儿体重12kg，低于同龄儿童平均体重（4岁男童平均体重约16.6kg）。

（五）皮肤完整性受损的风险

与患儿长期卧床或体位固定，局部皮肤受压有关。患儿自主活动能力差，长期保持某一姿势易导致压疮。

（六）家长焦虑

与患儿病情严重、治疗周期长、预后不确定有关。家长对患儿的康复前景担忧，表现出情绪紧张、失眠等。

（七）社交障碍

与患儿运动和语言功能障碍，无法与同龄儿童正常交往有关。患儿不能参与集体活动，缺乏社交体验。

三、护理计划与目标

（一）运动功能康复护理计划与目标

计划：采用Bobath法、Vojta法等康复训练方法，结合物理因子治疗，降低肌张力，提高肌力，改善运动功能。

目标：

1个月内，患儿能在辅助下完成翻身动作。

3个月内，患儿能独立坐稳5分钟以上。

6个月内，患儿能在辅助下站立10分钟，双下肢肌张力降低至Ashworth评分2级。

1年内，患儿能扶物行走5米以上。

（二）语言功能康复护理计划与目标

计划：通过语言训练师指导，进行发音训练、词汇积累、语句表达等训练，同时利用听觉、视觉刺激促进语言发育。

目标：

1个月内，患儿能模仿发出3-5个单音节词。

3个月内，患儿能说出5-10个有意义的词。

6个月内，患儿能说简单的短句，如“我要吃”“我要喝”。

1年内，患儿能与他人进行简单的日常交流。

（三）吞咽功能康复护理计划与目标

计划：由言语治疗师进行吞咽功能训练，包括口腔运动训练、冰刺激、球囊扩张等，同时调整饮食种类和进食方式。

目标：

1个月内，洼田饮水试验改善至2级，呛咳次数减少50%。

3个月内，洼田饮水试验改善至1级，无明显呛咳。

6个月内，能正常进食软食，吞咽功能基本恢复正常。

（四）营养支持护理计划与目标

计划：根据患儿体重及营养需求，制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维