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限期手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，56岁，已婚，农民，因“上腹部隐痛3月余，加重伴黑便1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/85-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略缓解，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛变为持续性，伴反酸、嗳气，同时出现黑便，每日1-2次，量约50-100g，成形，无呕血、头晕、乏力等不适。当地医院行胃镜检查提示“胃窦部占位性病变”，病理活检示“腺癌”，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“胃癌”收入院。

（三）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg，身高172cm，体重62kg，体重指数20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

胃镜检查（外院，2025年3月5日）：胃窦部可见一大小约3.0cm×2.5cm的溃疡型肿物，表面污秽，边缘隆起，质硬，活检4块，病理提示腺癌。

血常规（入院时）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板256×10?/L。

生化检查（入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35.8U/ml，均高于正常范围。

腹部CT（入院后）：胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌，未发现腹腔淋巴结及远处转移。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

（五）术前评估

营养状况：患者近3个月体重下降约3kg，血红蛋白105g/L，白蛋白38g/L，存在轻度贫血及营养风险。

心理状态：患者知晓病情后出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后，睡眠质量下降。

手术耐受性：患者年龄56岁，虽有高血压、糖尿病病史，但控制尚可，心、肺、肝、肾功能基本正常，无明显手术禁忌证，ASA分级Ⅱ级。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与胃癌肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关

患者主诉上腹部持续性隐痛，视觉模拟评分（VAS）为5-6分，影响睡眠及日常活动。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降及黑便有关

患者近3个月体重下降3kg，血红蛋白105g/L，轻度贫血，存在营养摄入不足的情况。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关

患者表现为情绪紧张、烦躁，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜，夜间入睡困难，入睡时间延长至1-2小时，睡眠时长减少至4-5小时/天。

（四）潜在并发症：出血，与肿瘤侵犯血管及手术创伤有关

患者入院前有黑便史，提示存在潜在出血风险，术后可能出现创面出血。

（五）知识缺乏：缺乏胃癌手术前后的相关护理知识及康复知识

患者对术前准备、术后饮食、活动及并发症预防等知识不了解，询问“手术后多久能吃饭”“什么时候可以下床活动”等问题。

（六）血糖过高：与糖尿病病史及手术应激有关

患者入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，高于正常范围，手术应激可能导致血糖进一步升高。

（七）潜在并发症：感染，与手术创伤、机体抵抗力下降有关

手术属于有创操作，患者存在营养风险，机体抵抗力相对较低，术后可能发生切口感染、肺部感染等。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：患者术前疼痛VAS评分控制在3分以下，不影响睡眠及休息。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法如放松训练、音乐疗法等缓解疼痛。