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循证心理个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，某建筑公司项目经理，因“情绪低落、焦虑不安3个月，加重伴自杀观念1周”于2025年3月15日入院。患者已婚，育有一子（5岁），家庭关系和睦。既往体健，无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。

（二）现病史

患者3个月前因负责的工程项目出现重大安全事故，造成2名工人受伤，项目停工整顿，面临巨额赔偿及公司内部处分。此后患者逐渐出现情绪低落，对工作失去信心，时常自责“如果当时监管更严格就不会出事”。同时伴有焦虑不安，表现为持续性心慌、胸闷，注意力难以集中，夜间入睡困难，多梦易醒，平均每晚睡眠时间仅4-5小时。近1周来，患者情绪进一步恶化，认为自己“一事无成，连累了公司和家庭”，出现自杀观念，曾私下购买安眠药，被妻子发现后送至医院就诊。

（三）躯体检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。身高175cm，体重62kg，近3个月体重下降7kg。心肺腹检查未见明显异常，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均在正常范围。心电图示窦性心动过速。

（四）心理评估

抑郁自评量表（SDS）：标准分75分，提示重度抑郁。

焦虑自评量表（SAS）：标准分68分，提示中度焦虑。

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：24分，提示重度抑郁。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：20分，提示中度焦虑。

自杀风险评估：高风险，存在明确自杀观念及准备行为。

认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）得分27分，存在轻度注意力及记忆力下降。

（五）社会功能评估

患者目前无法正常工作，与同事、朋友交往明显减少，仅与家人有少量交流。日常生活自理能力基本正常，但主动性差，需家人督促完成洗漱、进餐等。

二、护理问题与诊断

（一）重度抑郁情绪

与患者经历重大工作挫折、自我否定有关。表现为情绪低落、兴趣减退、自责自罪、自杀观念。

（二）中度焦虑情绪

与工作压力、对未来的担忧有关。表现为心慌、胸闷、注意力不集中、睡眠障碍。

（三）睡眠障碍

与抑郁、焦虑情绪有关。表现为入睡困难、多梦易醒、睡眠时间不足。

（四）社会功能退缩

与抑郁情绪、自信心下降有关。表现为社交活动减少、无法正常工作。

（五）有自杀的风险

与重度抑郁情绪、自责自罪观念有关。患者存在明确自杀观念及购买安眠药的行为。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者自杀观念消失，无自杀行为及相关准备。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

患者睡眠状况改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

（二）中期目标（入院3-4周）

患者抑郁情绪明显缓解，SDS评分降至60分以下，HAMD评分降至17分以下。

患者能主动与医护人员、家人进行交流，参与病房内的集体活动。

患者掌握2-3种缓解焦虑、改善情绪的方法。

（三）长期目标（出院前及出院后1个月）

患者抑郁、焦虑情绪基本缓解，SDS评分降至53分以下，SAS评分降至50分以下，HAMD评分降至7分以下，HAMA评分降至7分以下。

患者能逐步恢复社会功能，尝试回归工作岗位。

患者及家属掌握预防复发的相关知识，能识别早期症状并及时寻求帮助。

（四）具体护理计划

安全护理计划：实施24小时监护，密切观察患者情绪变化及自杀相关言行；移除病房内可能用于自杀的危险物品；与家属签订陪护协议，确保家属陪伴。

心理护理计划：每周进行3次个体心理治疗，每次45-60分钟；每周开展2次团体心理治疗，每次90分钟；每日与患者进行15-30分钟的沟通交流，了解其情绪变化。

药物治疗护理计划：遵医嘱给予抗抑郁、抗焦虑药物，密切观察药物疗效及不良反应；向患者及家属讲解药物相关知识，提高用药依从性。

生活护理计划：协助患者建立规律的作息时间；鼓励患者参与适当的体育活动；关注患者饮食情况，保证营养摄入。

社会功能康复计划：鼓励患者参与社交活动；与患者单位沟通，为其回归工作岗位创造条件；指导家属给予患者支持与鼓励。

四、护理过程与干预措施

（一）安全护理干预

入院后立即将患者安置在离护士站较近的病房，实施24小时专人监护，每15-30分钟巡视一次，密切观察患者的情绪变化、言行举止，特别是有无自杀倾向的暗示或行为。

对病房进行安全检查，移除剪刀、水果刀、绳索、玻璃制品等可能用于自杀的危险物品，床头柜内不存放过多药物。

与患者家属进行详细沟通，告知其患者的自杀风险，签订陪护协议，要求家属24小时陪伴，不得擅自离开。同时向家属讲解自杀预防的相关知识，指导家属如何观察患者的自杀信号。