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松弛性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，育有一子一女，职业为货车司机。因“高处坠落致双下肢无力、麻木12小时”于2025年3月10日急诊入院。患者家属代诉，患者当日上午在自家二楼阳台维修空调时不慎失足坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢无法活动，伴麻木感，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促。由家属拨打120急救电hua送入我院急诊。

（二）病史采集

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。家族史：无特殊遗传病史。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。腰背部第10胸椎水平压痛、叩击痛明显。双下肢肌张力明显降低，呈松弛状态，肌力0级，膝反射、跟腱反射均未引出，病理征未引出。鞍区感觉减退，双下肢痛觉、温度觉、触觉均消失。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射消失。

（四）辅助检查

急诊腰椎X线片示：T10椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎弓根断裂。腰椎CT示：T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，椎管狭窄程度约70%，脊髓受压明显。腰椎MRI示：T10椎体骨折，脊髓圆锥及马尾神经信号异常，T2WI呈高信号，提示脊髓损伤。

实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）诊断与病情分析

诊断：1.T10椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（FrankelA级）；2.松弛性截瘫；3.高血压2级（很高危组）。

病情分析：患者因高处坠落致T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管压迫脊髓圆锥及马尾神经，导致脊髓损伤。Frankel分级为A级，表现为损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失，肛门括约肌功能障碍，符合松弛性截瘫的临床表现。患者目前双下肢肌力0级，肌张力低下，反射消失，存在严重的运动功能障碍，同时伴有感觉障碍和大小便功能障碍，护理难度较大。高血压病史需密切监测血压，避免血压波动影响病情恢复。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢运动功能丧失有关；2.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、营养不良有关；3.排尿障碍与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关；4.排便障碍与脊髓损伤导致肛门括约肌功能障碍有关；5.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力丧失有关；6.知识缺乏与对疾病的治疗、护理及康复训练知识不了解有关；7.有肺部感染的风险与长期卧床、呼吸肌功能减弱、咳嗽排痰能力下降有关；8.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间躯体活动能力得到最大程度恢复，能配合康复训练，逐步提高肢体功能；2.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生；3.患者排尿功能得到改善，能建立规律的排尿方式，无泌尿系统感染发生；4.患者排便功能得到改善，能建立规律的排便习惯，无便秘或大便失禁发生；5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复训练知识；7.患者住院期间无肺部感染发生；8.患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

（三）护理计划

1.体位护理：保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲、受压，定时翻身，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。2.皮肤护理：保持皮肤清洁