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松弛嵴的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，于2025年3月10日因“腰骶部疼痛伴活动受限2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，呈持续性，休息后可稍缓解，活动后加重，尤其在弯腰、久坐及上下楼梯时明显。3天前因劳累后疼痛加剧，VAS疼痛评分由原来的4分升至7分，伴腰部活动明显受限，无法独立完成翻身、坐起等动作，遂来我院就诊。门诊以“松弛嵴”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，夜间常因疼痛醒来，大小便正常，体重较前减轻2kg。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，初始疼痛较轻，VAS评分3-4分，未予重视，自行在家休息并贴敷膏药（具体不详），症状无明显改善。1月前疼痛逐渐加重，VAS评分升至5-6分，前往当地社区医院就诊，行腰骶部X线检查提示“腰椎生理曲度变直，L4-L5椎体边缘骨质增生”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbidpo，疼痛可暂时缓解，但停药后复发。3天前患者因家中打扫卫生劳累后，腰骶部疼痛突然加剧，VAS评分7分，腰部活动严重受限，不能弯腰、转身，甚至翻身时需家属协助，为求进一步诊治来我院。

（三）既往史

患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片”20mgbidpo，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

患者生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。育有1子1女，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位受限，由家属搀扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢详见专科评估。

3.专科评估：脊柱生理曲度变直，腰骶部肌肉紧张，L3-S1椎体棘突及椎旁肌肉压痛明显，以L4-L5、L5-S1间隙为甚，压痛范围约5-×4-。腰部前屈活动度约10°（正常约80°），后伸约5°（正常约30°），左右侧屈各约5°（正常约30°），左右旋转各约10°（正常约45°）。直腿抬高试验左侧60°（-），右侧60°（-），加强试验（-）。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L）。血钙2.25mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶65U/L（正常40-150U/L）。肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。

2.影像学检查：腰骶部X线片（2025年3月10日）：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，骶骨岬形态尚可，未见明显骨折及脱位征象。腰骶部CT（2025年3月10日）：L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊前缘轻度受压，双侧神经根未见明显受压，黄韧带无增厚，腰骶部软组织未见明显异常。腰骶部MRI（2025年3月11日）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，轻度膨出，硬膜囊前缘受压，脊髓及马尾神经信号未见异常，腰骶部肌肉信号稍增高，提示肌筋膜炎改变。

（七）心理社会评估

患者因腰骶部疼痛持续时间较长，活动受限，日常生活需依赖家属，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但对松弛嵴的疾病知识及护理方法了解较少。患者家庭经济条件一般，能承担本次治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与腰骶部肌肉紧张、椎间盘膨出压迫硬膜囊及肌筋膜炎有关。

2.躯体活动障碍：与腰骶部疼痛、肌肉紧张导致腰部活动