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松弛性偏瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力4小时”于2025年8月10日15:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制情况欠佳；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日饮白酒约100ml。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日11:00无明显诱因出现左侧肢体无力，表现为持物不稳，手中水杯掉落，行走时左侧下肢拖曳，伴言语稍含糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及肢体抽搐。家属发现后立即送至我院急诊，急诊查头颅CT示：右侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死可能。为进一步治疗收入我科。入院时患者神清，精神稍差，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。意识清楚，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮、示齿左侧无力。伸舌左偏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：左侧肢体肌张力降低，呈松弛状态；左侧上肢肌力0级，不能完成任何主动运动；左侧下肢肌力0级，无法抬离床面；右侧肢体肌张力及肌力正常（5级）。左侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，左侧膝腱反射、跟腱反射减弱，右侧病理征未引出，左侧Babinski征阳性。左侧偏身感觉减退，针刺觉、触觉较右侧明显减弱。指鼻试验、跟膝胫试验因左侧肢体无力无法完成。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-08-10急诊）：右侧基底节区可见斑片状低密度灶，边界欠清，大小约1.5-×1.2-，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。头颅MRI+DWI（2025-08-11）：右侧基底节区DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号，提示急性脑梗死，病灶范围较CT所示略大，约1.8-×1.5-，累及右侧内囊后肢。颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见粥样硬化斑块，大小约0.8-×0.3-，管腔狭窄约30%；左侧颈内动脉未见明显异常。经颅多普勒：右侧大脑中动脉血流速度减慢，其余颅内血管血流速度正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.松弛性偏瘫（左侧）；3.高血压病3级（很高危组）；4.2型糖尿病；5.混合型高脂血症。

松弛性偏瘫属于脑卒中后运动功能障碍的早期表现，患者左侧肢体肌张力显著降低，肌力0级，符合松弛性偏瘫的诊断标准。其发生机制主要为脑梗死导致右侧皮质脊髓束受损，引起下运动神经元失去上运动神经元的控制，出现肌张力减退、肌力下降等表现。

（六）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般，配偶健在，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾。入院后患者因突然出现肢体瘫痪，生活不能自理，表现为焦虑、烦躁，对疾病预后缺乏信心，常向家属抱怨“以后怎么办”“会不会瘫一辈子”。家属对患者病情较为担心，积极配合治疗，但对偏瘫的康复护理知识了解较少，存在护理焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与左侧肢体松弛性偏瘫有关；2.有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体活动受限、长期卧床有关；3.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关；4.焦虑与疾病突发、担心预后有关；5.知识缺乏与对脑卒中康复护理知识不了解有关；6.有受伤的风险与左侧肢体无