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四肢供血不足的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，因“双下肢发凉、麻木3年，加重伴间歇性跛行1月”于2025年8月15日入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m2。主诉近1月来行走约100米即出现双下肢小腿肌肉酸胀疼痛，休息3-5分钟后可缓解，夜间偶有下肢抽搐，影响睡眠。患者既往有2型糖尿病史15年，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；高脂血症史8年，未规律服药。否认冠心病、脑卒中病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢发凉、麻木，以足趾明显，遇冷后症状加重，未引起重视。1年前自觉症状较前明显，双下肢皮肤颜色变浅，行走时出现轻微乏力感，休息后可缓解，曾在社区医院就诊，诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”，给予口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）治疗，症状无明显改善。1月前上述症状进一步加重，行走约100米即出现双下肢小腿肌肉持续性酸胀疼痛，被迫停止行走，休息3-5分钟后疼痛缓解，夜间平卧时偶有双下肢抽搐，需起身活动后方可缓解，严重影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“下肢动脉硬化闭塞症（Ⅱ期）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危组）、高脂血症”收入我科。

（三）既往史

2型糖尿病史15年，初始口服二甲双胍片（0.5gtid）治疗，近5年因血糖控制不佳，加用胰岛素注射液（诺和灵30R）早晚餐前皮下注射，剂量分别为18U、16U，但患者未规律监测血糖，饮食控制不严格。高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不稳定。高脂血症史8年，曾服用辛伐他汀片（20mgqn）治疗，后因自觉无不适症状自行停药，未复查血脂。否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

3.专科评估：双上肢皮肤温度正常，无发凉、麻木，桡动脉、肱动脉搏动有力，双侧对称，搏动强度均为+++。双下肢皮肤温度较上肢低，以足趾、足底明显，双侧小腿皮肤颜色略苍白，无发绀、色素沉着及溃疡。双足背动脉搏动减弱，左侧搏动强度为+，右侧搏动强度为±；胫后动脉搏动左侧为+，右侧为±。双侧直腿抬高试验阴性，屈髋伸膝试验阴性。双下肢感觉功能检查：轻触觉、痛觉双侧小腿及足部较上肢迟钝，温度觉减退。双侧踝肱x（ABI）测定：左侧ABI0.65，右侧ABI0.58（正常范围0.91-1.30，0.51-0.70为中度缺血）。

（五）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，回声增强，可见多处粥样硬化斑块形成，左侧gu动脉斑块最大厚度约2.3mm，右侧腘动脉斑块最大厚度约2.5mm；双侧胫前动脉、胫后动脉、足背动脉管腔不同程度狭窄，左侧足背动脉狭窄程度约65%，右侧足背动脉狭窄程度约75%，血流速度减慢