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四肢痉挛型脑性瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿李某，性别：男，年龄：4岁6个月，入院时间：2025年3月15日。患儿系G1P1，孕34周因“胎膜早破”行剖宫产出生，出生体重2.1kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟8分，生后因“早产儿、低出生体重儿”在新生儿重症监护室住院28天，期间曾出现呼吸暂停3次，予无创呼吸机辅助通气治疗后好转。父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认遗传病史。

（二）现病史

患儿家长诉患儿自出生后3个月起，发现其运动发育较同龄儿落后，竖头不稳，不能主动翻身。6个月时仍不能独坐，双手抓握物品不灵活。1岁时扶站时双下肢呈交叉状，足尖着地，不能独立行走。曾于2岁时在当地医院就诊，诊断为“脑性瘫痪（四肢痉挛型）”，予康复训练治疗（具体不详），效果欠佳。近1个月来，患儿四肢痉挛程度较前加重，双手不能完成精细动作，如抓握积木、进食等，双下肢行走困难加重，易摔倒，为求进一步系统治疗与护理，遂来我院就诊，门诊以“脑性瘫痪（四肢痉挛型）”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重增长缓慢，目前体重12kg，身高98-。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，体重12kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育落后于同龄儿。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.神经系统评估：患儿神志清楚，能听懂简单指令，但语言表达能力差，仅能说单字，如“爸”“妈”。四肢肌张力增高，呈痉挛状态，Ashworth分级：双上肢肩屈肌、肘屈肌、腕屈肌肌张力Ⅲ级，双下肢髋内收肌、膝屈肌、踝跖屈肌肌张力Ⅳ级。肌力评估：双上肢肌力3级，可抬离床面，但不能维持较长时间；双下肢肌力2级，可在床上轻微移动，但不能抬离床面。腱反射亢进，双侧膝反射、跟腱反射（++++），双侧巴氏征阳性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。平衡功能差，不能独坐，不能站立。精细动作障碍，双手不能主动抓握物品，不能完成指鼻试验。

（四）辅助检查

1.头颅MRI：2025年3月16日我院头颅MRI示：双侧脑室周围白质软化灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统轻度扩大，提示脑发育不良。

2.脑电图：2025年3月17日脑电图检查示：背景活动稍慢，未见明显痫样放电。

3.肌电图：2025年3月18日肌电图检查示：双侧上下肢肌肉呈神经源性损害，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集相减少。

4.血常规、尿常规、大便常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；心肌酶谱正常；甲状腺功能正常。

（五）护理评估

1.运动功能障碍：患儿四肢痉挛，肌张力增高，肌力下降，不能独坐、站立及行走，双手精细动作差，严重影响日常生活活动能力。

2.语言沟通障碍：患儿语言表达能力差，仅能说单字，无法与他人进行有效沟通，易产生焦虑、烦躁情绪。

3.营养风险：患儿食欲一般，体重增长缓慢，目前体重12kg，低于同龄儿童平均体重（4岁6个月男童平均体重约17.7kg），存在营养不足的风险。

4.皮肤完整性风险：患儿长期卧床或需他人协助体位变换，*局部皮肤长期受压，易发生压疮。

5.家庭护理能力不足：患儿父母对疾病的认知程度较低，缺乏专业的康复护理知识和技能，对患儿的护理存在一定困难。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：患儿四肢痉挛程度有所缓解，Ashworth分级双上肢降至Ⅱ级，双下肢降至Ⅲ级；能在协助下保持坐位5-10分钟；能主动抓握直径大于5-的物品；家长掌握2-3种简单的体位护理方法。

2.中期目标（入院3-4周）：患儿四肢肌张力进一步降低，双上肢Ashworth分级降至Ⅰ-Ⅱ级，双下肢降至Ⅱ级；能独立保持坐位15-20分钟；能在辅助下站立3-5分钟；能完成简单的精细动作，如抓握积木、把小球放入盒子中；语言表达能力有所改善，能说2-3个字的词语；营养状况得到改善，体重增加0.5kg。

3.长期目标（出院后3-6个月）：患儿四肢痉挛明显缓解，肌张力基本正常；能独立行走10-15米；能完成较复杂的精细动作，如自己进食、穿脱简单衣物；能与他人进行简单的语言