酒精中毒戒断症状个案护理.docxVIP

酒精中毒戒断症状个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，初中文化，个体经营者，于202X年X月X日因“反复饮酒20年，停饮后意识模糊、肢体震颤12小时”入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，家族中父亲有长期饮酒史（每日饮酒约200ml白酒，未出现明显戒断症状）。

（二）饮酒史与发病过程

患者自32岁起开始饮酒，初始每日饮啤酒500-1000ml，5年后转为饮白酒（度数约52°），每日饮酒量逐渐增加至300-500ml，饮酒时间不规律，多空腹饮酒，饮酒后常出现恶心、呕吐，但仍无法自行控制饮酒量。近5年患者出现记忆力减退，偶有“断片”现象（饮酒后对发生的事情无记忆），家属多次劝说戒酒，均因停饮后出现心慌、手抖而再次饮酒。本次发病前1天，患者因家属强烈反对，自行停止饮酒，当日夜间出现入睡困难、烦躁；次日清晨出现双手不自主震颤，逐渐加重至全身震颤，伴头晕、恶心，未呕吐；中午出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，家属遂拨打120送至我院急诊科，急诊以“酒精中毒戒断综合征”收入我科。

（三）入院时病情评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压158/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

意识与精神状态：意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，回答问题不切题3分，遵嘱活动6分），烦躁不安，时有胡言乱语，诉“看到房间里有小虫子在爬”（幻觉），对时间、地点定向力障碍，仅能认出家属。

躯体症状：全身肌肉震颤，以双手、上肢明显，静止时震颤加重，活动后稍缓解；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽部充血，无吞咽困难；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）132U/L（参考值13-35U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L）；电解质：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血氨45μmol/L（参考值18-72μmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒）。

影像学检查：头颅CT：未见明显出血、梗死灶，脑沟轻度增宽；腹部超声：肝实质回声增粗（提示脂肪肝），胆囊壁毛糙，脾、胰未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理稍增多，无明显炎症征象。

心电图：窦性心动过速（心率110次/分），ST-T段无明显异常。

（五）戒断症状评估

采用酒精戒断评估量表（CIWA-Ar）对患者入院时戒断症状进行评分：震颤（双手震颤，影响持物）4分，恶心呕吐（无呕吐，有恶心感）1分，出汗（全身轻微出汗）2分，焦虑（烦躁、坐立不安）4分，躁动（需专人看护，偶有冲动行为）3分，幻觉（视幻觉，描述具体）4分，头痛（患者诉头部胀痛）2分，定向力障碍（对时间、地点定向错误）2分，总评分22分（重度戒断症状，CIWA-Ar评分≥15分为重度）。

（六）心理社会评估

患者为个体经营者，近年生意效益不佳，存在经济压力；与妻子长期因饮酒问题争吵，夫妻关系紧张，子女在外地上学，日常家庭支持较少；患者自述“不喝酒就浑身难受，只有喝酒才能缓解压力”，对戒酒缺乏信心，入院时因意识模糊及烦躁情绪，对护理操作存在抵触，家属对患者病情担忧，但对酒精戒断综合征的认知不足，不知如何协助患者戒酒。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：意识模糊、定向力障碍

相关因素：长期饮酒导致中枢神经系统损伤，酒精戒断引起神经递质紊乱（如γ-氨基丁酸减少、去甲肾上腺素增多）。

临床表现：患者入院时意识模糊，呼之能