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军团菌病呼吸支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，退休工人，于2024年X月X日因“发热伴咳嗽、呼吸困难3天，加重1天”收入我院呼吸与危重症医学科。患者无吸烟、饮酒史，否认军团菌病相关接触史（如长期接触空调冷却塔水、温泉水等），日常生活可自理，无长期卧床史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴干咳、乏力，无咳痰、咯血，无胸痛、盗汗，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.8℃左右，但症状反复。1天前患者呼吸困难明显加重，活动后胸闷、气促显著，静息状态下仍感呼吸费力，伴意识轻度淡漠，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞13.8×10^9/L，中性粒细胞比例89.2%；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，BE-4.5mmol/L；胸片示“双肺下叶多发斑片状模糊影”，急诊以“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入我科。

（三）既往史

高血压病史8年，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认结核、肝炎等传染病史；预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

入院时体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压105/65mmHg（较基础血压偏低），SpO282%（鼻导管吸氧5L/min）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，无法平卧。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无发绀（吸氧后），全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度干燥，无疱疹及发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞14.2×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞比例90.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例7.8%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板256×10^9/L（参考值100-300×10^9/L），提示细菌感染。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶58U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值8-40U/L），血肌酐128μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），提示肝肾功能轻度受损、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）及应激性高血糖。

血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.30（参考值7.35-7.45），PaO248mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO236mmHg（参考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO3-18.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），SpO280%，确诊Ⅰ型呼吸衰竭伴代谢性酸中毒。

病原学检查：入院当日采集静脉血行军团菌IgM抗体检测（酶联免疫法）：阳性（滴度1:320）；入院第2天痰培养未见细菌生长，痰军团菌核酸检测（PCR）：阳性，明确军团菌感染。

影像学检查（入院当日）：胸部CT示“双肺下叶弥漫性斑片状、磨玻璃样密度影，伴局部实变，考虑重症肺炎；双侧少量胸腔积液（最深约1.5cm）”，符合军团菌肺炎典型影像学表现。

其他检查：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.08ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），提示轻度心肌损伤；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-35秒），D