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医师综合质量考核方案

为全面提升医师队伍专业素养与服务能力，建立科学、规范、动态的医师综合评价体系，引导医师强化质量意识、安全意识与责任意识，结合医疗机构实际运行特点，制定本。方案以“以评促建、以评促改、评建结合”为原则，覆盖医疗质量、服务能力、科研教学、职业素养四大核心维度，通过量化指标与质性评价相结合的方式，实现对医师执业行为的全周期、多维度评估。

一、考核对象与周期

考核对象为医疗机构注册在岗的临床、医技、中医类别执业医师（含执业助理医师），涵盖初级（含规培医师）、中级、高级（含副高、正高）职称层级。

考核周期分为日常考核、季度考核与年度考核三级联动模式：

-日常考核：由科室质量与安全管理小组负责，结合电子病历系统（EMR）、合理用药监测系统（PASS）等信息化工具，实时采集诊疗行为数据（如病历书写及时性、处方合格率、检查申请合理性），每日记录异常事件（如危急值漏报、手术超时未报备），形成《医师日常行为日志》。

-季度考核：由医务科、质控科、护理部等职能部门联合开展，重点核查日常考核数据真实性，抽查病历内涵质量（如诊断依据充分性、鉴别诊断完整性）、手术安全核查执行率、院感防控措施落实情况，结合患者满意度调查（每季度覆盖本科室就诊患者的30%）形成季度评分。

-年度考核：汇总全年日常、季度考核结果（分别占比30%、40%），补充科研教学指标（如论文发表、课题结题、带教完成情况）、继续教育学分完成度、医德医风专项评议（由纪检部门、患者代表、同行专家组成评议组），形成最终综合评价。

二、考核维度与指标体系

考核总分100分，设医疗质量（40分）、服务能力（25分）、科研教学（20分）、职业素养（15分）四大维度，各维度下设具体指标及评分标准。

（一）医疗质量（40分）

1.病历质量（10分）：以《病历书写基本规范》为依据，考核甲级病历率（目标值≥98%，每降低1%扣2分）、病历完成及时性（入院记录24小时内完成率≤95%扣3分，首次病程8小时内完成率≤90%扣3分）、内涵质量（缺鉴别诊断每例扣0.5分，治疗计划无循证依据每例扣1分，关键检查结果未分析每例扣1分）。

2.诊疗规范执行（12分）：参照国家临床路径、诊疗指南及医院《临床技术操作规范》，考核路径入组率（专科平均入组率≤85%扣4分）、变异分析率（变异未记录或无合理解释每例扣1分）、核心制度落实（三级查房缺记录每例扣2分，疑难病例讨论未开展每月扣3分，手术分级管理超权限手术每例扣5分）。

3.合理用药（8分）：通过PASS系统抓取数据，考核门诊次均药费（超科室均值10%扣2分）、抗菌药物使用强度（AUD＞40DDDs扣3分）、特殊使用级抗菌药物越级使用（无会诊记录每例扣2分）、处方合格率（≤98%每降1%扣1分）。

4.医疗安全（10分）：以不良事件上报系统数据为准，考核不良事件漏报率（漏报每例扣3分）、Ⅲ/Ⅳ级手术并发症发生率（超科室均值10%扣5分）、非计划再次手术率（＞3%每升0.5%扣2分）、患者跌倒/压疮发生率（≥0.1‰每例扣2分）。

（二）服务能力（25分）

1.患者满意度（10分）：通过门诊/住院患者问卷（覆盖症状解释清晰度、沟通态度、隐私保护）、出院后72小时电话回访（覆盖服务响应速度、健康指导有效性）综合评分，满意度≤85%扣5分，≤75%扣10分；收到有效表扬（如书面感谢、媒体报道）每次加2分（上限5分）。

2.急危重症处理（8分）：考核急诊会诊到位时间（＞10分钟每例扣1分）、抢救成功率（专科平均成功率≤90%扣4分）、急救技能考核（心肺复苏、气管插管等操作考核不合格扣3分）。

3.多学科协作（7分）：参与MDT病例讨论次数（科室要求次数未达标每少1次扣1分）、跨科转诊规范（未填写转诊单或无病情交接记录每例扣1分）、双向转诊完成率（≤90%扣3分）。

（三）科研教学（20分）

1.科研能力（10分）：初级职称医师需参与至少1项院级以上课题（未参与扣3分），中级需主持或作为主要成员参与市级课题（未完成扣5分），高级需主持省部级以上课题（未完成扣8分）；核心期刊发表论文（初级1篇/年，中级2篇/年，高级3篇/年，每少1篇扣2分）；科技成果转化（获得专利或技术推广应用每项加3分，上限5分）。

2.教学能力（10分）：带教规培/实习医师（初级需完成带教日志每月2次，未达标扣2分；中级需开展小讲课每月1次，未达标扣3分；高级需组织教学查房每月1次，未达标扣4分）；教学评价（学员评分≤80分扣3分，≤70分扣5分）；参与教材编写或课程开发（每项加2分，上限4分）。

（四）职业素养（15分）

1.医德医风（8分）：考核是否存在收受红包/回扣（