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一、前言演讲人
目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结
医学临床医学外科学骨关节炎晚期全膝关节置换围术期教学课件
01前言
前言作为骨科病房工作了12年的责任护士，我见过太多被晚期骨关节炎折磨的患者。他们常说：“以前能爬楼梯送孙子上学，现在下一楼都得扶着墙喘气。”骨关节炎（OA）是最常见的退行性关节疾病，我国60岁以上人群患病率超50%，其中10%会进展到晚期——关节间隙消失、软骨剥脱、畸形僵硬，保守治疗无效时，全膝关节置换术（TKA）几乎是唯一能恢复功能的选择。
但TKA绝非“换个零件”那么简单。我曾参与过200余例TKA围术期护理，深刻体会到：手术成功=精准的外科技术+细致的围术期管理。围术期护理贯穿术前准备、术中配合、术后康复全程，直接影响患者的疼痛控制、并发症发生率及最终功能恢复。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊如何为TKA患者提供“有温度的专业照护”。
02病例介绍
病例介绍2023年9月，我们科收治了68岁的王阿姨。她因“双膝关节疼痛10年，加重伴活动受限2年”入院。10年前她开始出现左膝隐痛，上下楼梯时明显，当时以为是“老寒腿”，贴膏药、热敷能缓解。5年前右膝也开始痛，近2年疼痛从“偶尔发作”变成“持续性”，尤其是夜间，她说：“睡觉翻个身都能疼醒。”半年前出现“罗圈腿”（膝内翻）畸形，走路只能小碎步，100米得歇3次，生活基本靠家人照顾。
入院查体：双膝关节肿胀，左膝内翻20，右膝内翻15，活动度左膝30-90（正常0-135），右膝40-100，浮髌试验阳性（关节腔积液）。X线显示双膝关节间隙完全消失，胫骨平台骨赘增生；MRI提示软骨全层缺损，半月板撕裂。合并症：高血压（150/95mmHg，规律服药控制）、轻度骨质疏松（骨密度T值-2.3）。
病例介绍经骨科团队评估，王阿姨符合TKA手术指征，拟先行左膝置换（分期手术），手术日期定在入院后第5天。
03护理评估
护理评估拿到王阿姨的病历，我第一时间完成了系统评估——这是制定护理计划的基础。
术前评估：
健康史与现存问题：10年OA病史，疼痛VAS评分（视觉模拟评分）静息时4分，活动时7分；长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs），需关注胃肠道及肾功能（查粪隐血阴性，肌酐85μmol/L正常）；骨质疏松可能影响假体固定，需术前干预。
身体功能状态：关节活动度严重受限，股四头肌萎缩（左大腿周径较健侧细3cm），步态异常（短步、跛行），日常生活能力（ADL）评分仅45分（满分100，60分以下需协助）。
心理社会状况：王阿姨反复问：“换了关节能走路吗？”“会不会瘫在床上？”老伴去世早，儿子工作忙，主要由儿媳照顾，家庭支持尚可，但经济压力大（自费部分约3万）。
护理评估术后评估（以左膝置换术后3天为例）：
生命体征：体温37.5℃（吸收热），血压135/85mmHg（平稳），心率88次/分（正常）。
切口与引流：膝前正中切口长约15cm，敷料干燥无渗血，负压引流管24小时引流量120ml（正常200ml），色淡红。
下肢循环：左足背动脉搏动有力（与术前对称），皮肤温度33℃（较健侧低1℃，但无苍白/紫绀），踝部轻度肿胀（周径较术前增2cm）。
疼痛与功能：静息VAS评分2分（口服塞来昔布+局部冰敷），主动伸膝0（可完成），屈膝30（需辅助）。
并发症预警：D-二聚体1.2μg/ml（略高），Homan征（直腿伸踝试验）阴性（无深静脉血栓迹象）。
04护理诊断
护理诊断基于评估，王阿姨的护理诊断可归纳为5点：
急性疼痛：与关节炎症、手术创伤有关（VAS评分活动时7分→术后3分）。
躯体活动障碍：与关节畸形、肌肉萎缩、术后制动有关（ADL评分45分）。
有感染的风险：与手术切口、糖尿病（无，但NSAIDs影响免疫）、高龄有关。
潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与术后制动、血液高凝（D-二聚体升高）、静脉曲张（无，但肥胖指数28kg/m2）有关。
焦虑：与担心手术效果、经济负担有关（SAS焦虑自评量表52分，轻度焦虑）。
05护理目标与措施
护理目标与措施针对诊断，我们制定了“个体化+阶段性”的护理方案，核心是“控制疼痛-预防并发症-促进功能恢复”。
目标1：术后48小时内静息VAS≤3分，活动时≤5分
措施：
多模式镇痛：术前3天开始口服塞来昔布（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），术后予帕瑞昔布钠（静脉，半衰期短）+局部切口浸润罗哌卡因（长效）；
非药物干预：冰敷（术后6小时开始，每次20分钟，间隔1小时）降低局部代谢；抬高患肢（高于心脏20cm）促进消肿；分散注意力（播放戏曲，王阿姨爱听）。
目标2：术后7天内左膝主动屈膝达90，ADL评分≥70分
措施
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