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先天性短食管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，5月龄，因“反复呕吐4月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后1月龄左右开始出现喂奶后呕吐，初为溢奶，量少，每日1-2次，未予重视。随着月龄增长，呕吐逐渐频繁，近1周呕吐次数增至每日4-5次，量较多，多为奶液，偶含少量奶瓣，无咖啡样物及胆汁样物。呕吐后患儿哭闹不安，精神稍差，吃奶意愿尚可，但体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.3kg，目前体重5.1kg（低于同月龄儿童第10百分位）。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）病史采集

1.主诉：反复呕吐4月余，加重1周。

2.现病史：患儿生后1月龄无明显诱因出现喂奶后溢奶，量少，无呛咳、呼吸急促等不适，家长未予特殊处理。生后3月龄时，呕吐次数增多至每日2-3次，量较前增加，偶呈喷射状，呕吐物为奶液，无异味。家长带患儿至当地医院就诊，予口服“益生菌”治疗后症状无明显改善。近1周来，患儿呕吐症状进一步加重，每日呕吐4-5次，量多，喂奶后半小时内均会出现呕吐，呕吐后患儿易哭闹，需再次喂奶方能安抚。患儿精神状态较前稍差，睡眠尚可，大小便正常，无发热、腹泻、腹胀等症状。

3.既往史：否认食物药物过敏史，否认外伤、手术史，否认肺炎、心肌炎等重大疾病史。

4.个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至3月龄，后因母亲奶量不足改为配方奶喂养，目前每日奶量约600ml，未添加辅食。按时进行预防接种。

5.家族史：父母均健康，无消化系统疾病史，无遗传病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压75/50mmHg，体重5.1kg，身高62-。神志清楚，精神稍差，营养中等，发育稍落后于同龄儿。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，约1.0-×1.0-，颅骨无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻翼无扇动。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常，末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞42%，淋巴细胞55%，血红蛋白115g/L，血小板256×10?/L，C反应蛋白＜5mg/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，血糖4.2mmol/L，电解质：钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。上消化道造影：患儿取立位及卧位，经鼻胃管注入稀钡剂约20ml，见食管上段扩张，食管长度约8-（同龄儿正常食管长度约10-12-），食管下段短缩，贲门位于膈上约2-处，钡剂顺利通过贲门进入胃内，胃泡位于膈上，胃黏膜皱襞清晰，未见龛影及充盈缺损，十二指肠球部及降部形态正常，钡剂通过顺利。诊断为先天性短食管伴食管裂孔疝（滑动型）。

3.胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，食管下段距门齿约15-处可见贲门开口，贲门松弛，胃镜顺利通过贲门进入胃内，胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，幽门管通畅，十二指肠球部及降部黏膜未见异常。活检病理：胃窦黏膜轻度慢性炎症。

（五）病情评估与诊断

根据患儿反复呕吐病史、上消化道造影示食管短缩、贲门位于膈上，结合胃镜检查结果，诊断为先天性短食管伴食管裂孔疝（滑动型）。目前患儿存在的主要问题：①营养失调：低于机体需要量，与反复呕吐导致营养摄入不足有关；②反复呕吐：与食管短缩、贲门功能不全有关；③生长发育迟缓：与长期营养摄入不足有关；④家长焦虑：与患儿病情反复、担心预后有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与反复呕吐导致营养摄入不足有关。

2.有窒息的风险与呕吐物误吸有关。

3.生长发育迟缓与长期营养摄入不足有关。

4.家长