医学生 罕见 central pontine myelinolysis 查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生罕见centralpontinemyelinolysis查房课件

01前言

前言第一次听到“中央桥脑髓鞘溶解症（centralpontinemyelinolysis,CPM）”这个病名时，我正跟着神经内科张主任在示教室翻病例。那是个阴雨天，窗外的梧桐叶沙沙作响，主任指着电脑里一张MRI片子说：“这是个罕见病，你们以后未必能遇到，但遇到了就得刻在脑子里——低钠血症纠正不当的‘代价’。”

作为刚进入临床实习的医学生，我对“罕见病”的认知还停留在教科书上的几行小字。CPM，这个被称为“桥脑中央髓鞘溶解”的疾病，发病率不足万分之一，却因高致残率和潜在致死性，成了神经科医生的“警惕性病例”。它的核心机制是：当严重低钠血症（尤其慢性低钠）被快速纠正时，脑细胞内外渗透压剧烈变化，导致桥脑基底部髓鞘脱失，患者可能突然出现意识障碍、构音障碍、吞咽困难，甚至“闭锁综合征”。

前言这次查房的病例，正是一位因慢性低钠血症纠正过快诱发CPM的患者。从急诊科到神经内科，从管床医生到护理团队，每一步都在挑战我们对“电解质平衡”的理解——补钠不是越快越好，纠正低钠的“速度”比“终点”更关键。作为参与全程护理的实习护士，我跟着带教老师王姐，从监测血钠到观察吞咽反射，从安抚家属到制定康复计划，深刻体会到：罕见病的护理，拼的是对细节的把控和对病理机制的透彻理解。

02病例介绍

病例介绍患者李阿姨，58岁，退休教师，主因“乏力、纳差1周，意识模糊1天”于2023年9月15日收入我科。

病史溯源李阿姨1月前因“慢性胃肠炎”长期腹泻，自行服用“蒙脱石散”止泻，但未规律进食，逐渐出现乏力、头晕。9月8日（1周前）因“全身无力、恶心”就诊社区医院，查随机血钠118mmol/L（正常135-145mmol/L），诊断“重度低钠血症”。社区医生予3%高渗盐水静脉输注，48小时内血钠从118mmol/L升至138mmol/L（纠正速度约0.83mmol/L/h）。

病情突变

9月14日（补钠后第6天），家属发现李阿姨“叫不醒”，仅能睁眼但无法言语，四肢活动减少，急送我院急诊。急诊查头颅CT未见出血及梗死，血钠140mmol/L（正常），但MRI提示“桥脑基底部对称性T2高信号，DWI呈高信号”（典型CPM表现）。

病史溯源目前状态（入院第3天）

意识呈嗜睡状，呼之能睁眼但反应迟钝；构音不清，吞咽反射减弱（洼田饮水试验Ⅳ级，提示中度吞咽障碍）；双上肢肌力3级，双下肢肌力2级；双侧病理征阳性；生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg）。

李阿姨的丈夫张叔叔守在床旁，攥着她的手轻声说：“她平时最要面子，现在连水都喝不进去……”这句话让我心里一紧——CPM不仅攻击身体，更摧毁患者的尊严感。

03护理评估

护理评估带着对病情的初步了解，我们从“身体-心理-社会”三维度对李阿姨进行了系统评估。

身体评估（核心）神经系统：嗜睡状态，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；咽反射减弱，伸舌不能；四肢肌张力增高，肌力Ⅱ-Ⅲ级。

营养状况：身高160cm，体重48kg（BMI18.75，接近消瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示营养不良。

电解质与代谢：血钠142mmol/L（稳定），血钾4.1mmol/L（正常），血氯105mmol/L（正常）；血气分析pH7.42（正常），BE-1mmol/L（轻度代谢性酸中毒）。

心理社会评估

身体评估（核心）患者：嗜睡状态下仍可见皱眉、流泪，推测存在不适或焦虑；既往性格开朗（家属描述“爱跳广场舞、教孙子背诗”），现无法沟通，存在强烈病耻感。

家属：张叔叔62岁，退休工人，对“补钠太快导致脑病”难以理解，反复询问：“低钠要补，怎么补出问题了？”表现出自责与无助；女儿在外地工作，因疫情暂未返家，家庭支持系统薄弱。

辅助检查支撑

头颅MRI（9月15日）：桥脑基底部见长T2信号，边界清晰，无占位效应（符合CPM典型影像学表现）；肌电图提示周围神经传导速度正常（排除周围神经病变）；甲状腺功能、皮质醇水平正常（排除内分泌性低钠）。

评估结束时，王姐拍了拍我的肩：“记住，CPM的护理不是‘头疼医头’，得从发病根源（低钠纠正史）到当前表现（神经功能缺损），再到远期影响（康复需求）全盘考虑。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，按优先级排序如下：

有受伤的危险（与意识障碍、肌力下降有关）：依据为嗜睡状态、四肢肌力Ⅱ-Ⅲ