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先天性冠状动脉畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，5岁，因“活动后胸闷、气促1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿家长诉1月前患儿在幼儿园活动时出现胸闷，休息后可缓解，未予重视。3天前患儿在跑步后突然出现面色苍白、气促明显，伴大汗淋漓，休息约15分钟后症状稍有缓解，遂至当地医院就诊，查心电图提示“窦性心动过速，ST-T段改变”，心脏彩超提示“左冠状动脉起源异常可能”，为求进一步诊治转入我院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重较前减轻约1.5kg。

（二）现病史

患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史。平素体健，偶有感冒，否认肺炎、哮喘等病史。1月前无明显诱因出现活动后胸闷，表现为胸部压迫感，伴乏力，停止活动后5-10分钟可自行缓解，每日发作约1-2次，多在跑跳等剧烈活动后出现。3天前上述症状加重，活动量稍增加即出现胸闷、气促，伴面色苍白、大汗，休息后缓解时间延长至15-20分钟，发作频率增至每日3-4次，夜间平卧时偶有咳嗽，无呼吸困难、端坐呼吸及咯血。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等遗传病家族史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童基本一致，现就读幼儿园大班，学习能力正常。家族史：父母均体健，否认先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（四）护理评估

1.生理评估：T36.8℃，P128次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO294%（自然状态下）。患儿神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，心前区未触及震颤，心界向左下扩大。心率128次/分，律齐，心音尚有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P2不亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，毛细血管充盈时间约2秒。

2.心理社会评估：患儿因疾病导致活动受限，且多次出现胸闷、气促症状，表现出恐惧、焦虑情绪，不愿与人交流，对检查和治疗存在抵触心理。家长对疾病认知不足，担心患儿病情严重程度及预后，表现出焦虑、紧张，渴望获得更多疾病相关知识及护理指导。

3.实验室及辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：WBC8.5×10^9/L，N58%，L36%，Hb115g/L，PLT230×10^9/L。心肌酶谱：CK280U/L（正常参考值26-140U/L），CK-MB35U/L（正常参考值0-24U/L），LDH250U/L（正常参考值120-250U/L），AST45U/L（正常参考值0-40U/L）。肌钙蛋白I0.15ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）。BNP180pg/mL（正常参考值0-100pg/mL）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（2）心电图：窦性心动过速，心率130次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平或倒置，V4-V6导联ST段压低0.1mV，T波双向。

（3）心脏彩超：左心室增大，LVEDD45mm（正常参考值25-35mm），LVESD30mm（正常参考值15-25mm），LVEF55%（正常参考值55%-70%）。左冠状动脉起源于肺动脉，开口位于肺动脉左窦外侧壁，左冠状动脉主干及分支稍增粗，右冠状动脉增粗，直径约5mm（正常参考值2-3mm），冠状动脉血流动力学异常，二尖瓣轻度反流。

（4）冠脉CTA：左冠状动脉起源于肺动脉主干左侧壁，开口直径约3mm，左冠状动脉主干长约10mm，走行迂曲，左前降支及回旋支分支尚可，右冠状动脉起源于主动脉右窦，开口正常，右冠状动脉主干及分支明显增粗、迂曲，可见侧支循环形成，供应左心室部分心肌。

（5）胸部X线片：心影增大，呈“靴形心”改变，心胸比0.58（正常参考值＜0.5），双肺纹理稍增多、增粗，肺野透亮度正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与左心功能不全导致肺循环淤血有关。

2.活动无耐力与心肌供血不足、心功能下降有关。

3.焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、担心病情及预后有关。

4.知识缺乏（家长）与对先天性冠状动脉畸形的病因、治疗、护理及预后不了解有关。

5.