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先天性双侧膀胱输尿管反流的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：患儿张某，性别：女，年龄：3岁5个月，入院日期：2025年3月10日，入院科室：小儿泌尿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史及遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“反复尿频、尿急伴发热2月余，加重3天”入院。患儿2月前无明显诱因出现尿频，白天约15-20次/日，夜间5-6次/日，伴尿急，偶有尿失禁，无尿痛。期间反复出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，无寒战、抽搐，每次发热时予“头孢类抗生素”（具体不详）静脉滴注3-5天后体温可降至正常，但停药1-2周后症状再次发作。3天前患儿再次出现发热，体温最高达39.5℃，伴精神萎靡、食欲减退，尿频尿急症状较前加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示“白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）”，尿培养示“大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/ml”，泌尿系超声提示“双侧肾盂轻度分离，右侧约8mm，左侧约7mm，双侧输尿管轻度扩张”，门诊以“尿路感染，双侧膀胱输尿管反流？”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食睡眠可，大小便如上述。家族史：父母体健，否认家族中有泌尿系统疾病、遗传代谢性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T：39.1℃，P：128次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，体重：15kg，身高：98-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10?/L。C反应蛋白（CRP）：65mg/L。降钙素原（PCT）：0.8ng/ml。尿常规（2025-3-10）：外观浑浊，pH值6.5，尿比重1.020，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），亚硝酸盐（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-）。尿培养+药敏（2025-3-10）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/ml，对头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢唑林、左氧氟沙星耐药。血生化（2025-3-10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸210μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-3-10，门诊）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀，双侧肾盂轻度分离，右侧约8mm，左侧约7mm，双侧输尿管上段轻度扩张，右侧内径约5mm，左侧内径约4mm，膀胱壁光滑，膀胱内未见明显异常回声。静脉肾盂造影（IVP）（2025-3-12）：经静脉注入造影剂后，双侧肾脏显影时间正常，右侧肾盂、肾盏轻度扩张，左侧肾盂、肾盏形态尚可，双侧输尿管全程扩张，走行迂曲，造影剂排泄延迟，膀胱充盈后可见双侧输尿管口喷尿现象，排尿后复查可见双侧肾盂内仍有造影剂残留，提示先天性双侧膀胱输尿管反流（右侧Ⅲ级，左侧Ⅱ级）。膀胱镜检查（2025-3-14）：膀胱黏膜光滑，双侧输尿管开口位置正常，形态呈“高尔夫球洞”样改变，右侧开口较左侧明显，膀胱颈及尿道未见异常。

3.其他检查：肾功能检查（2025-3-13）：内生肌酐清除率85ml/（min·1.73m2），肾小球滤过率正常。尿流动力学检查（2025-3-15）：膀胱容量120ml（预计容量130ml），膀胱顺应性良好，充盈期无不稳定收缩，排尿期膀胱逼尿肌收缩力正常，尿道压力正常，未见膀胱出口梗阻。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高