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先天性小肠黏膜异位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，3岁，因“反复上腹部疼痛3月余，加重伴呕吐1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，家族中无消化系统疾病遗传史。患儿平素体质尚可，近3月来无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，每次持续5-10分钟，每日发作2-3次，疼痛无明显规律，与进食无关。近1周来疼痛频率增加至每日4-5次，持续时间延长至15-20分钟，伴呕吐胃内容物，不含胆汁，每日呕吐1-2次，量约50-100ml，无咖啡样物及鲜血。患儿精神状态稍差，食欲下降，近1周体重减轻0.5kg。

（二）主诉与现病史

主诉：反复上腹部疼痛3月余，加重伴呕吐1周。

现病史：患儿3月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，无放射痛，疼痛发作时患儿哭闹不安，可自行缓解，缓解后精神状态良好。家长未予重视，未及时就医。1周前患儿腹痛症状加重，发作频率增加，持续时间延长，伴呕吐胃内容物，为非喷射性，呕吐后腹痛症状可暂时缓解。患儿进食量较前减少，每日进食约平素的1/2，大便正常，每日1次，为黄色软便，小便正常。为求进一步诊治，家长带患儿来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入儿科消化科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素健康状况良好，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养，现饮食为普食，无挑食、偏食习惯。生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，智力正常。

家族史：父母身体健康，无消化系统疾病史，无遗传病史，非近亲结婚。否认家族中有类似疾病患者。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，体重14kg，身高98-。患儿神志清楚，精神稍差，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N55%，L40%，Hb115g/L，PLT250×10?/L。生化检查：ALT25U/L，AST20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖4.5mmol/L，电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。淀粉酶50U/L，脂肪酶30U/L。粪便常规+潜血：未见异常，潜血阴性。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液，肠管未见明显扩张。上腹部CT平扫+增强：胃窦部壁增厚，*局部黏膜强化明显，考虑黏膜病变可能，建议进一步行胃镜检查。

3.胃镜检查：胃镜下见胃窦部前壁有一约1.5-×2.0-大小的黏膜隆起，表面黏膜充血、水肿，质地柔软，取组织3块送病理检查。胃体、胃底黏膜光滑，色泽正常，幽门圆，开放好，十二指肠球部及降部未见异常。

4.病理检查：（胃窦部）黏膜组织显慢性炎症，黏膜下层见小肠黏膜组织，可见小肠绒毛及小肠腺，符合先天性小肠黏膜异位诊断。

（六）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患儿反复上腹部疼痛、呕吐的临床表现，结合胃镜及病理检查结果，确诊为先天性小肠黏膜异位（胃窦部）。

2.鉴别诊断：

（1）胃溃疡：患儿可有上腹部疼痛，但胃溃疡疼痛多与进食有关，进食后疼痛加重，胃镜检查可见溃疡病灶，病理检查无小肠黏膜组织，可资鉴别。

（2）胃息肉：胃镜下可见胃黏膜隆起，表面光滑，病理检查为胃黏膜组织，无小肠黏膜异位，可鉴别。

（3）胃肿瘤：小儿胃肿瘤少见，胃镜下可见肿块，质地硬，病理检查可明确诊断，与本病不同。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胃窦部小肠黏膜异位引起的胃肠道痉挛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹痛、呕吐导致进食减少有关。

3.有体液不足的危险：与呕吐丢失体液有关。

4.焦虑：与患儿年龄小，对医院环境陌生，害怕检查治疗有关；与家长