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老年双相情感障碍个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

张某，女，72岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者日常与配偶同住，配偶身体健康，子女每周探望1-2次，家庭支持系统基本完善。患者既往性格开朗，退休后积极参与社区活动，近2个月因情绪异常逐渐脱离社交圈。

（二）现病史

患者于入院前2个月无明显诱因出现情绪异常波动，初始表现为情绪高涨，自称“心情像年轻时获奖一样好，浑身有使不完的劲”，每日凌晨3点左右醒来后无法再次入睡，白天频繁外出购物，1个月内花费近2万元购买保健品、衣物等非必要物品。与人交谈时滔滔不绝，话题转换频繁，从“社区买菜”突然跳转至“年轻时教过的学生”，再到“子女的工作规划”，他人难以打断，若家属劝阻其购物或提醒休息，会出现易怒情绪，甚至与家属发生争吵。

入院前1周，患者情绪突然转为低落，整日卧床，不愿起身洗漱，拒绝进食，每日进食量仅为平时的1/3，自述“活着没意义，就是给子女添麻烦”，曾在配偶面前提及“不如喝农药算了”，子女发现后立即陪同至我院精神科门诊就诊。门诊完善精神科量表评估后，以“双相情感障碍，目前为混合发作”收入院，患者入院时无自伤、自杀行为，无冲动伤人行为，但对住院治疗存在抵触情绪。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，服用二甲双胍0.5gtid，空腹血糖维持在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

个人史：患者为家中长女，自幼学习成绩优异，成年后从事教师工作38年，工作期间表现突出，多次获得“优秀教师”称号。退休后初期生活规律，积极参与社区广场舞、书法班活动。无吸烟、饮酒史，无特殊不良嗜好。家族史：患者母亲生前有“抑郁症”病史，具体治疗情况不详，父亲及子女无精神疾病病史。

（四）体格检查与辅助检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg（入院时未规律服药3天）；身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（接近正常范围下限）。心肺听诊未闻及异常杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：神志清楚，颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，步态平稳但动作稍迟缓。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均在正常范围）；空腹血糖8.2mmol/L（高于正常范围3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L（均正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L（正常）；血锂浓度（入院时）0.3mmol/L（未服药状态）。

影像学检查：头颅CT示脑实质内可见散在腔隙性脑梗死灶（提示老年脑改变，无急性缺血或出血病变）；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显异常。

心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。

（五）精神状态评估

意识清晰，定向力完整，能准确回答当前时间、住院地点及自身姓名、家属姓名。感知觉：未查及幻觉、错觉，无感知综合障碍。思维：躁狂发作时可见思维奔逸，语速快，话题随境转移，偶有音联、意联（如说“苹果”后立即接“平安”，再转到“安全”）；抑郁发作时思维迟缓，回答问题需等待10-20秒，自述“脑子像生锈一样转不动”；无思维破裂、被害妄想等精神病性症状。

注意力：躁狂期注意力不集中，交谈时频繁看向窗外，易被走廊脚步声、电话铃声干扰；抑郁期注意力相对集中，但对周围事物缺乏兴趣，不愿主动关注外界信息。记忆力：近事记忆稍减退，无法准确回忆入院前3天的饮食内容；远事记忆正常，能清晰回忆结婚时间、子女出生年月及退休时间。

智能：粗测智能正常，能完成100-7=93、93-7=86的连续减法计算，能正确识别常见物品（如钢笔、手表），能说出3种以上水果名称。自知力：入院时自知力缺乏，否认自身存在“精神疾病”，认为“情绪好是正常的，情绪差是因为没休息好”；入院1周后自知力部分恢复，承认“有时情绪太激动，可能有点不正常”，但仍拒绝承认“需要长期服药”。

情绪与行为：采用杨氏躁狂量表（YMRS）评分22分（重度躁狂，评分标准：0-6分为正常，7-13