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骨转移性肿瘤脊柱个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，52岁，已婚，农民，于2025年3月10日因“腰背部疼痛1月余，加重伴右下肢麻木、无力5天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病史，无药物过敏史，无手术外伤史（除乳腺癌手术外）。家族史中无肿瘤相关遗传病史，配偶及子女身体健康。

（二）现病史

患者2025年2月初无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）4-5分，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，当时未引起重视，未到医院就诊，仅自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每天2次），疼痛缓解效果不佳。2025年3月5日起，腰背部疼痛明显加重，VAS评分升至7-8分，夜间疼痛剧烈，难以入睡，同时出现右下肢麻木、无力，行走时需他人搀扶，行走距离不足50米，为进一步诊治来我院就诊。门诊行腰椎X线检查提示“L3椎体骨质破坏，椎体压缩变扁”，以“脊柱转移瘤？”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠障碍，大小便正常，体重近1月下降约3kg。

（三）既往史

患者2022年10月因“右侧乳房无痛性肿块”在我院乳腺外科就诊，经乳腺超声、钼靶及病理检查，诊断为“右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级）”，于2022年10月20日行“右侧乳腺癌改良根治术”。术后病理提示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm×1.8cm，腋窝淋巴结转移1/15，ER（+，强阳性，占比90%）、PR（+，阳性，占比70%）、HER-2（-）。术后于2022年11月至2023年2月行AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）化疗4周期，化疗过程顺利，无严重不良反应。2023年3月起口服“他莫昔芬片”（10mg/次，每天2次）进行内分泌治疗，定期复查（每3个月1次），直至2025年2月前，病情稳定，未发现肿瘤复发及转移迹象。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，身高158cm，体重51kg，体重指数20.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右侧胸壁可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：脊柱生理曲度变直，L3椎体棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛。右侧直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，左侧直腿抬高试验（-）。右侧下肢肌力4级（髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为4级），左侧下肢肌力5级，双侧下肢肌张力正常。右侧小腿外侧皮肤痛觉、触觉减退，左侧下肢感觉正常。双侧膝反射（++）、跟腱反射（++），病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。双侧足背动脉搏动可触及，搏动有力。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）腰椎X线片（2025年3月10日，门诊）：L3椎体骨质密度不均匀降低，椎体压缩变扁，椎体高度丢失约1/3，椎间隙未见明显狭窄，其余腰椎椎体未见明显骨质异常。

（2）腰椎CT（2025年3月11日，住院）：L3椎体可见虫蚀样、溶骨性骨质破坏，骨质结构紊乱，双侧椎弓根受累，椎体后壁骨质不完整，未见明显软组织肿块影，腰椎管未见明显狭窄。

（3）腰椎MRI（2025年3月12日，住院）：L3椎体及附件呈T1WI低信号、T2WI压脂高信号，增强扫描呈不均匀强化，椎体压缩变扁，脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压、移位，其余腰椎椎体及椎间盘未见明显异常信号。

（4）胸部CT（2025年3月13日，住院）：右侧乳腺术后改变，双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。

（5）全身骨扫描（2025年3月14日，住院）：L3椎体可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布，提示L3椎体骨转移。

实验室检查：

（1）肿瘤标志物（2025年3月10日，门诊）：CA15-345.2U/ml（正常参考值0-25U/ml），CEA8.7ng/ml