鼻外肿物切除术个案护理.docxVIP

鼻外肿物切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，52岁，汉族，已婚，农民，因“发现鼻根部肿物进行性增大3年余”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。适龄结婚，育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现鼻根部出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无疼痛、瘙痒，无红肿、破溃，未予重视。此后肿物逐渐增大，近半年增长速度加快，目前已增至鸽蛋大小，约3.0-×2.5-×2.0-，影响面部外观，患者自觉社交活动受限，心理压力较大，遂来我院就诊。门诊以“鼻根部皮脂腺囊肿”收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无手术、输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻根部可见一3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地硬，边界清，活动度可，无压痛，表面皮肤完整，皮温正常，无红肿、破溃及分泌物。鼻腔黏膜光滑，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；血糖：5.3mmol/L；传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性。

2.影像学检查：鼻根部超声检查示：鼻根部皮下可见一大小约3.1-×2.6-×2.1-的低回声肿物，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示肿物内部未见明显血流信号，考虑皮脂腺囊肿可能性大。鼻窦CT平扫+三维重建示：鼻根部皮下软组织内见一类圆形低密度灶，边界清晰，直径约3.0-，邻近骨质未见明显破坏，鼻窦窦腔清晰，黏膜无增厚。

3.病理活检：门诊行肿物穿刺活检，病理结果示：（鼻根部）皮脂腺囊肿，未见恶性细胞。

（六）术前评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，各项实验室及影像学检查未见明显手术禁忌证，肿物位于鼻根部皮下，边界清，活动度可，无明显粘连，手术切除难度适中。

2.心理评估：患者因肿物影响面部外观，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后瘢痕，经焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，愿意积极配合治疗及护理，家庭经济状况良好，能承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑：与担心手术效果、术后瘢痕及疾病预后有关。

（2）知识缺乏：与对鼻外肿物切除术的手术过程、术前准备及术后注意事项不了解有关。

（3）有感染的风险：与术前皮肤准备不充分有关。

2.护理目标

（1）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

（2）患者及家属能掌握鼻外肿物切除术的手术过程、术前准备及术后注意事项。

（3）术前皮肤准备合格，无皮肤感染迹象。

3.护理措施

（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者介绍手术医生的技术水平、手术成功案例及术后瘢痕护理方法，减轻患者对手术效果及瘢痕的担忧。鼓励家属多给