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骨转移性甲状腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，52岁，已婚，育有1子，退休教师，无吸烟、饮酒史，家族中无甲状腺癌及其他恶性肿瘤病史。患者于2023年1月因“发现颈部肿块1个月”就诊于当地医院，行甲状腺超声检查提示甲状腺右侧叶低回声结节，大小约2.5cm×1.8cm，边界不清，伴钙化，超声分级为TI-RADS4C类。随后行甲状腺细针穿刺细胞学检查，病理结果提示甲状腺乳头状癌。

（二）现病史

2023年1月20日，患者在全麻下行“甲状腺全切术+双侧颈部中央区淋巴结清扫术”，术后病理提示甲状腺右侧叶乳头状癌，侵犯甲状腺被膜，双侧颈部中央区淋巴结转移（右侧3/8，左侧1/6）。术后第5周，患者行放射性碘-131治疗，剂量为100mCi，治疗后定期复查甲状腺功能及全身碘-131显像，未见明显异常。2024年3月，患者无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，初始疼痛数字评分（NRS）为3分，未予重视。随后疼痛逐渐加重，夜间明显影响睡眠，NRS评分升至7分，伴活动受限，无法自主翻身及长时间站立。2024年4月5日，患者为进一步诊治就诊于我院，门诊以“甲状腺癌术后、骨转移可能”收入肿瘤科。

（三）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，强迫右侧卧位。颈部可见一长约6cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。双侧颈部未触及肿大淋巴结。腰背部压痛（+）、叩击痛（+），以L3、L4椎体区域明显，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其余部位体格检查未见明显异常。

（四）辅助检查

甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.15mIU/L（甲状腺癌术后抑制治疗目标值0.1-0.5mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）8.2ng/mL（术后正常参考值1ng/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），无明显异常。

骨代谢指标：碱性磷酸酶（ALP）185U/L（参考值40-150U/L），Ⅰ型胶原交联C端肽（β-CTX）0.8ng/mL（参考值0.2-0.5ng/mL），均高于正常范围，提示骨代谢活跃。

影像学检查：①全身骨扫描（99mTc-MDP）：提示L3、L4椎体、右侧髂骨翼可见异常放射性浓聚区，考虑骨转移灶；②腰椎MRI：显示L3椎体骨质破坏，伴轻度压缩性骨折，椎体后缘未见明显软组织肿块，脊髓及神经根未见明显受压；③胸部CT：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大；④颈部超声：甲状腺床区未见明显占位性病变，双侧颈部淋巴结无肿大。

血常规、肝肾功能：白细胞计数4.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与椎体骨质破坏、压缩性骨折导致的局部组织损伤及炎症反应有关。患者入院时腰背部NRS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，强迫体位，活动受限。

（二）焦虑

与担心疾病预后、疼痛持续存在、治疗效果不确定及生活质量下降有关。患者自述“晚上睡不着，总怕病情加重，以后不能正常生活”，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分52分，属于轻度抑郁。

（三）有皮肤完整性受损的风险

与患者因疼痛被迫长期卧床、活动受限，局部皮肤长期受压，血液循环不畅有关。患者目前皮肤完整，但右侧卧位时腰骶部、肩胛部受力集中，且活动能力下降，存在压疮发生风险。

（四）知识缺乏

与患者及家属对骨转移性甲状腺癌的疾病进展、治疗方案（如抗骨转移治疗、疼痛管理）、自我护理方法及并发症预防知识不了解有关。患者询问“骨转移是不是就没救了”“吃止痛药会不会上瘾”，家属对患者饮食、功能锻炼的具体方法存在困惑。

（五）潜在并发症：脊髓压迫综合征

与椎体骨质破坏进一步加重，可能导致椎体压缩性骨折加重或骨赘形成，压迫脊髓有关。目前患者无肢体麻木、无力、大小便失禁等脊髓压迫症状，但L3椎体已存在