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老年灼口综合征护理查房记录

一、病史简介

（一）基本资料

患者张某，女性，65岁，退休教师，因“舌部及口腔黏膜烧灼样疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常饮食偏清淡，近3个月因口腔疼痛食欲明显下降。

（二）主诉

舌背、舌尖及上腭黏膜烧灼样疼痛3个月，近1周疼痛加重，影响进食及睡眠。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现舌背黏膜烧灼样疼痛，初期疼痛程度较轻，呈间歇性，多在晨起后缓解，午后及夜间加重，进食温热或辛辣食物时疼痛明显加剧，进食凉食后可短暂缓解。初期未重视，自行服用“维生素B2片”（具体剂量不详）1周，疼痛无明显改善。2个月前至社区卫生服务中心就诊，查体示口腔黏膜无明显溃疡、糜烂，血常规、血糖检查未见异常，予“康复新液含漱”治疗2周，症状仍无缓解，疼痛逐渐蔓延至舌尖及上腭黏膜，疼痛程度较前加重，NRS疼痛评分由初始3分升至5分。1周前患者因子女搬家独居，情绪波动后疼痛进一步加重，NRS评分升至6分，夜间常因疼痛惊醒，每日睡眠时间由既往7-8小时缩短至4-5小时，进食量较前减少约1/3，体重近1个月下降2kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“灼口综合征”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，诉舌部“像被热水烫过一样疼”，偶伴口干、味觉轻微减退，无吞咽困难、言语障碍，无发热、头痛、头晕等不适。病程中患者大小便正常，既往睡眠规律，近1周睡眠质量差，情绪焦虑，对疾病预后存在担忧。

（四）既往史

高血压病史10年，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg，入院时测血压135/85mmHg。

2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L，入院时空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。

否认冠心病、脑血管疾病、甲状腺疾病等慢性病史，否认口腔手术史、外伤史，否认输血史。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事教师工作，无粉尘、化学物质接触史。日常作息规律，退休后每日坚持散步30分钟，近3个月因口腔疼痛停止运动。饮食偏好清淡，偶食少量辛辣食物（如辣椒、生姜），近3个月因疼痛避免食用热食、酸性食物（如橙子、醋）。睡眠习惯良好，既往每晚22:00入睡，次日6:30起床，近1周入睡困难，平均入睡时间需1-2小时，夜间易醒2-3次。

（六）家族史

父亲已故，生前患“高血压、冠心病”；母亲健在，患“2型糖尿病”；子女2人，均体健，无口腔疾病或类似灼口综合征病史，无遗传病、传染病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

全身状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围），近1个月体重下降2kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔局部评估：

黏膜情况：口腔黏膜色泽基本正常，舌背黏膜轻度充血，舌缘可见轻微齿痕，舌尖及上腭黏膜无溃疡、糜烂、水疱或白斑，无明显萎缩或增生；牙龈颜色粉红，质地坚韧，无红肿、出血，牙周袋深度2-3mm，无脓液溢出。

牙齿及义齿情况：口腔内余留牙22颗，其中下颌右侧第一磨牙、上颌左侧第二前磨牙为活动义齿，义齿边缘光滑，无明显磨损或变形，佩戴时无明显压痛；余留牙无龋齿、隐裂，牙齿松动度Ⅰ度（下颌右侧第二磨牙），无叩痛。

唾液分泌：采用棉卷法测定唾液分泌量，5分钟唾液分泌量1.2ml（正常参考值2-5ml/5min），唾液质地清亮，无异味，患者诉口干症状明显，尤其在夜间及晨起时加重。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，入院时疼痛评分为6分，疼痛部位以舌背为著，其次为舌尖及上腭，疼痛性质为烧灼样、针刺样，疼痛持续时间约4-6小时/天，午后14:00-18:00及夜间22:00-次日2:00为疼痛高峰时段，进食温热食物、情绪紧张时疼痛加剧，含服凉水、安静休息时疼痛可轻微缓解。

饮食与营养：每日进食3餐，主食以米饭、面条为主，每餐进食量约80g（既往约120g），副食以蔬菜、少量瘦肉为主，因疼痛避免食用热食（温度＞40℃）、