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青少年网络成瘾护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，15岁，汉族，某中学初二学生，因“反复过度使用网络1年余，伴随情绪异常、学习及社会功能受损2月”于202X年X月X日入院。患者无既往重大躯体疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等），无精神疾病家族史，无药物过敏史。

（二）成瘾发展过程

患者于202X年X月（初一下学期）因同学推荐开始接触手游，初始仅在周末游玩，每次1-2小时，未对学习及生活造成明显影响。202X年X月（初一暑假），患者父母因工作繁忙，对其监管减少，患者开始增加上网时间，每日上网时长逐渐从3-4小时增至5-6小时，主要以玩手游、刷短视频为主，期间出现晚睡（凌晨1点左右入睡）、晚起（上午10点左右起床）的情况，但能按时完成暑假作业。

202X年9月（初二上学期），患者开学后仍无法控制上网欲望，常利用课间、午休时间用手机刷短视频，放学后回家第一件事即打开电脑玩手游，直至深夜2-3点，次日清晨因睡眠不足频繁迟到，上课注意力不集中，经常打瞌睡，课堂作业无法按时完成，课后作业多抄袭同学答案。期间父母多次劝说、批评，患者均置之不理，甚至与父母发生激烈争吵，摔砸家中物品（如手机、水杯等），拒绝与父母沟通。

202X年11月起，患者症状进一步加重，出现逃学行为，累计逃学达8次，逃学期间均在网吧或家中上网，最长一次连续上网36小时，期间仅少量进食泡面、饮用碳酸饮料。患者逐渐疏远同学，不再参加班级集体活动，原有的3个好朋友因患者多次拒绝外出游玩而逐渐断联。202X年X月X日，患者父母发现其再次逃学并在网吧上网，强行将其带回家后，患者出现情绪激动、哭闹、扬言“不让上网就去死”的极端行为，父母意识到问题严重性，遂带其至我院青少年心理科就诊，门诊以“网络成瘾”收入院。

（三）入院检查情况

躯体检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高165cm，体重48kg，BMI（体重指数）17.6kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，低于正常）。视力检查：左眼4.6，右眼4.5（正常裸眼视力≥5.0）。口腔检查：牙龈轻度红肿，有2颗龋齿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，无明显肢体活动障碍。

实验室检查：血常规：白细胞4.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），红细胞4.5×1012/L（正常范围4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（正常范围130-175g/L，轻度偏低），血小板210×10?/L（正常范围100-300×10?/L）。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常范围0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常范围0-40U/L，轻度升高），总胆红素18μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L）。肾功能：血肌酐78μmol/L（正常范围57-111μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常范围2.8-8.2mmol/L）。电解质：钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常范围99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常范围2.1-2.6mmol/L）。血糖：空腹血糖5.1mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。

心理评估量表：

（1）青少年网络成瘾诊断量表（YIAT）：总分68分（量表满分100分，50-59分为轻度成瘾，60-69分为中度成瘾，70分及以上为重度成瘾），提示中度网络成瘾，其中“上网时间控制困难”“戒断反应”“上网对学习生活影响”等维度得分较高，分别为18分、16分、15分（各维度满分20分）。

（2）症状自评量表（SCL-90）：总分168分（常模总分160分，超过160分提示存在心理症状），其中焦虑因子分2.8分（常模1.64分），抑郁因子分2.5分（常模1.65分），人际关系敏感因子分2.3分（常模1.65分），睡眠饮食因子分2.6分（常模1.43分），均高于常模，提示存在明显的焦虑、抑郁情绪，人际关系敏感及睡眠饮食问题。

（3）焦虑自评量表（SAS）：标准分58分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑），提示轻度焦虑。

（4）抑郁自评量表（SDS）：标准分56分（53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分及以上为重度