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肾性脑病合并抽搐个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，住院号：2024031008，因“意识模糊伴间断抽搐3天，加重1天”于2024年3月10日10:00急诊入院。患者已婚，育有1子，职业为退休工人，否认烟酒嗜好，无药物过敏史，家族中无类似疾病史。

（二）现病史

患者5年前因“乏力、水肿”就诊，确诊为“慢性肾小球肾炎”，后逐步进展为“慢性肾脏病5期”，2年前开始规律维持性血液透析治疗（每周3次，每次4小时，透析器为高通量聚醚砜膜，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min）。3天前患者因家属有事未能陪同透析，自行停用1次透析治疗后，出现精神萎靡、反应迟钝，伴间断性意识模糊，家属未重视；2天前患者夜间突发四肢强直抽搐，双眼上翻，口吐白沫，持续约1.5分钟后自行缓解，缓解后嗜睡，家属遂送至当地医院，查血常规：白细胞（WBC）11.2×10?/L，血红蛋白（Hb）92g/L，血小板（PLT）185×10?/L；生化指标：血肌酐（Scr）1320μmol/L，尿素氮（BUN）40.2mmol/L，血钾（K?）7.1mmol/L，血钙（Ca2?）1.68mmol/L，血磷（P3?）3.0mmol/L；动脉血气分析：pH7.18，二氧化碳分压（PaCO?）28mmHg，氧分压（PaO?）88mmHg，剩余碱（BE）-12mmol/L。当地医院予“10%葡萄糖酸钙10ml静推、5%碳酸氢钠125ml静滴”对症处理后，抽搐未再发作，但意识仍模糊，为进一步治疗转入我院。

入院当日晨，患者再次出现抽搐，表现为左侧肢体强直，持续约2分钟，伴意识丧失，家属按压人中后缓解，急诊以“肾性脑病、慢性肾脏病5期、高钾血症、代谢性酸中毒”收入肾内科重症监护病房（ICU）。

（三）既往史

患者有“高血压病”史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg；“2型糖尿病”史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史。

（四）身体评估

入院时查体：体温（T）37.9℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）170/100mmHg，体重65kg，身高172cm，体重指数（BMI）21.8kg/m2。意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分，语言应答3分，肢体活动4分），意识模糊，呼之能睁眼，但应答迟钝，言语含糊；皮肤黏膜：颜面轻度水肿，双下肢凹陷性水肿（+），皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点；头颅五官：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈；胸部：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音；心脏：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）；神经系统：四肢肌张力增高，肌力检查不配合（患者躁动），双侧膝反射亢进，双侧巴宾斯基征（+），脑膜刺激征（-）。

（五）辅助检查

实验室检查

入院当日急查：血常规：WBC12.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）82.3%，Hb88g/L，PLT178×10?/L；生化全套：Scr1286μmol/L，BUN39.8mmol/L，K?6.9mmol/L，Ca2?1.70mmol/L，P3?2.9mmol/L，血清白蛋白（ALB）32g/L，空腹血糖8.3mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）45U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L；动脉血气分析：pH7.20，PaCO?30mmHg，PaO?92mmHg，BE-11mmol/L，血氧饱和度（SpO?）96%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，D-二聚体0.3mg/L。

影像学检查

头颅计算机断层扫描（CT）：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑萎缩（考虑与长期尿毒症相关）；胸部CT：双肺下叶轻度渗出性改变，心影稍增大（心胸比0.52），无胸腔积液。

特殊检查

脑电图（EEG）：入院第2天完成，提示中度异常脑电图，可见弥漫性θ波、δ波发放，额颞叶区域偶见尖波，符合肾性脑病脑电图改变；心电图（ECG）：窦性心动过速，T波高尖（