2025 胆囊结石查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025胆囊结石查房课件

01前言

前言站在2025年的临床视角回望，胆囊结石仍是普外科最常见的疾病之一。根据《中国胆石病流行病学蓝皮书（2024）》数据，我国成年人胆囊结石患病率已升至12.7%，较十年前增长3.2个百分点，且呈现“三高一低”特点——女性高发（男女比1:2.3）、肥胖人群高发、40岁以上高发、农村地区检出率增速显著。作为护士，我们在临床中常遇到这样的场景：患者捂着右上腹冲进急诊，表情痛苦地说“疼得直不起腰”；或是体检时偶然发现结石却因“没症状”而忽视，最终拖成急性胆囊炎甚至胆囊穿孔。

今天的查房，我们以本科室刚收治的一例胆囊结石合并慢性胆囊炎患者为切入点，从护理评估到并发症预防，系统梳理全程照护要点。护理工作在胆囊结石管理中绝非“辅助”，而是贯穿术前准备、术后康复、长期随访的核心环节——从缓解疼痛时的一句“我帮您调整下体位”，到出院时反复叮嘱“记得吃早餐”，每一个细节都可能影响患者的预后。

02病例介绍

病例介绍先给大家介绍今天的主角——王女士，52岁，家庭主妇，因“反复右上腹隐痛3年，加重伴恶心2天”于2025年3月15日入院。

现病史：患者3年前无诱因出现右上腹隐痛，多于餐后（尤其高脂饮食后）发作，休息或服用“消炎利胆片”可缓解，未系统诊治。2天前进食油炸春卷后疼痛加剧，呈持续性钝痛，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、黄疸。

既往史：体健，无高血压、糖尿病；否认手术史；月经史规律，已绝经2年；家族史：母亲曾因“胆囊结石”行胆囊切除术。

个人史：饮食偏油腻（自述“做饭爱放猪油”），长期不吃早餐（“带孙子起得晚，顾不上”）；日常活动以家务为主，无规律运动；体重指数（BMI）27.3（身高158cm，体重68kg）。

病例介绍查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP126/82mmHg；神清，痛苦面容；皮肤巩膜无黄染；右上腹压痛（+），墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

辅助检查：

腹部超声（3月15日）：胆囊大小7.8cm×3.5cm，壁毛糙增厚（约4mm），囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影，可移动；肝内外胆管无扩张。

血常规：WBC10.2×10?/L（正常4-10），NEUT%78.5%（正常40-75）；

病例介绍肝功能：ALT45U/L（正常0-40），AST35U/L（正常0-37），总胆红素17.2μmol/L（正常3.4-20.5）；

淀粉酶：58U/L（正常30-110）。

诊疗经过：入院后完善检查，排除手术禁忌，拟于3月18日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。目前予一级护理，禁食水，静脉补液（平衡盐+维生素），间苯三酚80mgq8h解痉，头孢呋辛1.5gq12h抗感染。

03护理评估

护理评估从王女士入院起，我们的护理评估便同步展开。这不仅是为了制定个性化方案，更是通过“动态观察”捕捉病情变化的蛛丝马迹。

健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键线索：01家族史：母亲有胆囊切除史（遗传易感性可能）。04饮食因素：长期高脂饮食（猪油、油炸食品）+不吃早餐（胆囊持续淤积，胆汁浓缩易成石）；02代谢因素：肥胖（BMI27.3）、绝经后（雌激素水平下降影响胆汁代谢）；03

身体状况评估症状评估：疼痛是核心主诉。我们用“PQRST”法详细记录：

诱因（Provoke）：高脂饮食；

性质（Quality）：持续性钝痛→加重为绞痛；

放射（Radiate）：右肩背部（牵涉痛，与膈神经受刺激有关）；

程度（Severity）：NRS评分（数字疼痛量表）由入院时3分升至5分；

时间（Time）：餐后1-2小时发作，持续数小时。

体征评估：墨菲征阳性（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气）是典型体征；无肌紧张、反跳痛，提示无胆囊穿孔或弥漫性腹膜炎；

实验室指标：白细胞及中性粒细胞轻度升高，提示轻度炎症；ALT轻度升高可能与胆囊炎症波及肝包膜有关。

心理社会评估王女士入院时反复问：“必须切胆囊吗？切了以后是不是不能吃油了？”“孙子还小，我住院他没人管。”我们通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（临界值50分），提示轻度焦虑。其主要心理压力源于：对手术风险的担忧（“腹腔镜到底安不安全？”）、术后生活质量的不确定（“听说切了胆囊会拉肚子”）、家庭角色缺失的愧疚（“老伴做饭难吃，孙子要吃我包的饺子”）。

04护理诊断

护理诊断依据：NRS评分5分，主诉“右上腹绞痛”，墨菲征阳性。在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛与胆囊结石刺激胆囊壁、胆汁淤积致胆囊张力增高有