2025 胆管结石查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025胆管结石查房课件

01前言

前言清晨的阳光透过病房的玻璃窗洒在护理站的白板上，我看着上面密密麻麻的查房准备清单——胆管结石患者的护理要点、最新指南的更新、典型病例的分析……心里忽然泛起一丝感慨：胆管结石，这个看似“常见”的疾病，实则藏着无数需要精细雕琢的护理细节。

根据《2024年中国胆道疾病流行病学报告》，我国胆管结石发病率已攀升至8.7%，其中肝外胆管结石占60%以上，且50岁以上人群患病率是青年群体的3倍。我曾见过太多患者因反复腹痛、黄疸被折磨得形容憔悴，也见证过因护理不当导致胆管炎反复发作的教训。今天要讨论的这例患者，正是胆管结石合并胆管炎的典型病例。

查房的意义，不仅是对个体病例的复盘，更是通过“以点带面”的方式，让我们重新审视胆管结石护理的核心逻辑——从症状管理到并发症预防，从生理支持到心理疏导，每一个环节都环环相扣。作为临床护士，我们既要像“侦探”一样敏锐捕捉病情变化，又要像“导师”一样帮助患者建立长期健康管理意识。接下来，我将以本科室近期收治的一例胆管结石患者为例，展开今天的查房分享。

02病例介绍

病例介绍患者王女士，58岁，家庭主妇，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤黄染1周”于2025年3月12日入院。

主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻后加重，休息或服用“消炎利胆片”可缓解，未系统诊治。1周前因家庭聚餐进食红烧肉后，腹痛转为持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（最高38.9℃）、皮肤及巩膜黄染、小便色深如浓茶，偶有恶心无呕吐，皮肤瘙痒明显（夜间尤甚）。外院查腹部超声提示“胆总管扩张（直径约1.2cm），内见强回声光团，后伴声影”，为进一步治疗收入我科。

入院评估

生命体征：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；

专科体征：皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），墨菲征（±），无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛（+）；

主诉与现病史实验室检查：总胆红素58μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素39μmol/L（正常0-6.8），ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L（正常0-37），WBC12.5×10?/L（正常4-10），中性粒细胞82%；

影像学：腹部增强CT示胆总管下段结石（大小约1.0×0.8cm），肝内胆管轻度扩张；MRCP（磁共振胰胆管成像）明确结石位置及胆道解剖结构，排除胰管受累。

治疗经过

入院后予一级护理，禁食水，头孢哌酮舒巴坦抗感染、间苯三酚解痉、还原型谷胱甘肽保肝、补液支持治疗。3月15日在全麻下行“ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜下乳头括约肌切开）+取石术”，术中取出棕褐色结石1枚，直径约0.9cm，术后安返病房，留置鼻胆管引流（引流量约200ml/日，色深黄澄清）。

03护理评估

护理评估“护理评估是护理程序的基石。”带教老师的话至今在我耳边回响。面对王女士这样的患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度展开，像剥洋葱一样逐层分析。

生理评估症状评估：腹痛（性质、程度、诱因、缓解方式）、发热（热型、伴随症状）、黄疸（进展速度、皮肤瘙痒程度）、二便情况（尿色、大便颜色是否变浅）；王女士入院时腹痛评分为NRS6分（中度疼痛），发热呈弛张热，皮肤瘙痒导致夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时），大便颜色正常（无白陶土样便）。

体征评估：生命体征（重点关注体温、心率变化）、腹部体征（压痛范围、有无腹膜刺激征）、皮肤黏膜（黄染程度、有无抓痕）；王女士右上腹局限性压痛，皮肤可见散在抓痕（因瘙痒自行抓挠）。

辅助检查：肝功能（胆红素、转氨酶）、感染指标（WBC、中性粒细胞）、影像学（结石位置、胆道扩张程度）；其胆红素及转氨酶水平提示胆汁淤积及肝细胞损伤，感染指标升高符合胆管炎表现。

生理评估心理社会评估

心理状态：王女士入院时反复询问“这个结石是不是必须手术？会不会复发？”，说话时手指不自觉地绞捏被角，夜间常因疼痛和瘙痒辗转反侧，显示出明显的焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。

社会支持：丈夫陪同入院，女儿在外地工作，家庭经济状况中等，对治疗费用有一定顾虑；患者文化程度为初中，对胆道系统解剖及结石成因认知有限，健康知识主要来源于网络碎片化信息（曾自行购买“排石茶”服用）。

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：2急性疼痛：与胆管结石阻塞、胆道痉挛及炎症刺激有关（依据：患者主诉右上腹绞痛，NRS评分6分，伴痛苦面容、辗转体位）；3体温过高：与胆管炎导致的感染性发热有关（依据：体温38.5℃，WBC