输尿管中段结石护理查房记录 (2).docxVIP

输尿管中段结石护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：办公室职员，入院时间：202X年X月X日，入院科室：泌尿外科，入院诊断：右侧输尿管中段结石伴肾绞痛、高血压2级（中危）。

（二）主诉

右侧腰腹部阵发性绞痛3小时，伴恶心、呕吐1次，肉眼血尿1次。

（三）现病史

患者3小时前无明显诱因突发右侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛剧烈时难以忍受，自觉疼痛放射至右侧下腹部，无放射至会阴部，伴恶心，随后呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色样物质，无反酸、嗳气。呕吐后自觉疼痛未缓解，后发现尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无发热（自测体温36.7℃），无寒战、头痛、头晕。患者自行服用“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，疼痛仍无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。

急诊完善相关检查：血常规示白细胞计数11.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例79.5%（参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞比例16.2%（参考值20.0%-40.0%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L）；尿常规示红细胞（+++）（参考值阴性），白细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（-）（参考值阴性），尿潜血（++++）（参考值阴性），尿pH值6.0（参考值4.5-8.0）；泌尿系B超检查示：双肾形态大小正常，右侧肾盂分离约1.6cm（参考值＜1.0cm），右侧输尿管中段可见一大小约0.9cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，左侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。急诊以“右侧输尿管中段结石伴肾绞痛”将患者收入我科。

入院后，立即给予患者禁食水，开通静脉通路，遵医嘱静脉滴注0.9%生理盐水500ml+山莨菪碱注射液10mg解痉止痛，滴速控制在40滴/分；静脉推注帕瑞昔布钠注射液40mg镇痛，推注时间不少于2分钟；肌肉注射甲氧氯普胺注射液10mg止吐。用药1小时后，患者主诉疼痛明显缓解，复测疼痛数字评分法（NRS）评分由入院时的8分降至3分，未再出现恶心、呕吐症状。入院第2日，患者可少量进食流质饮食，无呕吐，尿液颜色较入院时变浅，呈淡红色，继续给予解痉、镇痛、排石及控制血压等治疗。

（四）既往史

患者有高血压病史6年，最高血压达155/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，无头晕、头痛等不适症状。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。吸烟22年，每日吸烟约12支，偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml。日常饮食口味偏咸，每日饮水量约800-1000ml，低于推荐饮水量。因工作性质需长期久坐，每日久坐时间约8小时，每周运动次数少于1次，主要运动方式为散步，每次运动时间约15分钟。

（六）家族史

父亲患有高血压病史，母亲身体健康，无泌尿系统结石病史。家中子女2人，均身体健康，无类似疾病史，无遗传病及传染病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.8℃（参考值36.0-37.2℃），脉搏86次/分（参考值60-100次/分），呼吸20次/分（参考值12-20次/分），血压142/86mmHg（参考值90-139/60-89mmHg）；入院第2日晨测体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg；入院第3日晨测体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg，生命体征逐渐趋于平稳。

疼痛评估：采用NRS评分法评估患者疼痛情况，入院时疼痛评分为8分（重度疼痛），表现为患者辗转反侧、面色苍白、出冷汗，难以配合查体；用药1小时后评分降至3分（轻度疼痛），患者可安静卧床；入院第2日，患者仅在改变体位时出现轻微疼痛，NRS评分2分；入院第3日，患者无明显疼痛，NRS评分0分。疼痛部位固定于右侧腰腹部，性质为阵发性绞痛，疼痛发作时无明显诱发因素，缓解后无明显不适。

泌尿系统症状：入院时患者有肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，24小时尿量约1700ml（参考值1000-2000ml）；入院第2日