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侵入性操作临终关怀个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某某，女性，72岁，于202X年X月X日因“胰腺癌晚期伴肝、肺转移，癌痛控制不佳”入院，住院号XXXX。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）病史回顾

患者于202X年X月因“上腹部隐痛”就诊于当地医院，行腹部超声提示胰腺占位，进一步行腹部增强CT示胰腺癌（胰头区），大小约4cm×3cm，未发现远处转移，遂于当月行“胰十二指肠切除术”，术后病理示胰腺导管腺癌Ⅱ级，淋巴结转移1/12。术后行吉西他滨联合顺铂化疗6周期，化疗结束后定期复查。202X年X月复查腹部CT示肝内多发转移灶，最大径约2cm，胸部CT示双肺多发小结节，考虑转移，遂调整治疗方案为口服替吉奥胶囊40mgbid（连服14天，停7天），共2周期。202X年X月患者出现上腹部持续性疼痛，呈绞痛样，夜间加重，影响睡眠，NRS评分7分，口服氨酚羟考酮片10mgq6h，疼痛控制不佳，且出现食欲明显下降，每日进食量约为平时1/3，伴恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量减少至约1000ml/天，为进一步行临终关怀护理收入我院。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温37.8℃（腋温），脉搏98次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血压110/70mmHg（卧位）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，消瘦，体重42kg，身高155cm，BMI17.4kg/m2（低于正常），全身皮肤黏膜略干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统：意识清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

呼吸系统：呼吸浅快，28次/分，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，左侧肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音；血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。

消化系统：上腹部可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。

泌尿系统：下腹部稍膨隆，叩诊呈浊音，未触及包块，尿道口无红肿、分泌物。

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白95g/L（参考值110-150g/L，降低），血小板150×10?/L；血生化（入院当日）：总蛋白55g/L（参考值60-80g/L，降低），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L，降低），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶50U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L，正常），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L，正常），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5μmol/L，正常下限），血钠135mmol/L（参考值135-145μmol/L，正常下限），血氯98mmol/L（参考值96-108μmol/L，正常），血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L，正常），尿素氮7.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L，正常）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒，正常），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒，正常），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L，正常）；疼痛评估：NRS评分7分，疼痛部位主要为上腹部，呈持续性绞痛，夜间及进食后加重，影响睡眠（每日睡眠约3-4小时）；营养风险评估：NRS2002评分4分（存在高营养风险）。

（四）心理社会评估

患者神志清楚，知晓自身病情为晚期癌症，对预后有一定认知，情绪低落，常独自流泪，主诉“担心自己死后老伴没人照顾，女儿工作忙，没时间管家里”，对治疗存在抵触情绪，不愿配合静脉穿刺等操作；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分60分（中度抑郁）。家属方面：患者