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躯体形式障碍疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，某企业行政职员，已婚，育有1子（已成年），家庭经济状况良好。主诉“全身多部位疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、类风湿关节炎等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；家族中无类似疼痛疾病患者，无精神疾病家族史。

（二）现病史

患者3个月前因工作任务加重、与同事发生矛盾后出现头部胀痛，呈持续性钝痛，疼痛评分（VAS）初始为4分，夜间平卧时疼痛稍缓解，情绪紧张或工作忙碌时加重。随后1个月内逐渐出现颈肩部酸胀、腰背部刺痛，疼痛部位不固定，有时累及双侧膝关节，活动时疼痛无明显加重或缓解，无关节红肿、畸形。患者先后在当地医院骨科、神经内科就诊，行颈椎X线、腰椎CT、头颅MRI等检查，均未提示器质性病变；服用“布洛芬缓释胶囊”“甲钴胺片”等药物，疼痛缓解不明显。1周前因儿子高考失利，患者情绪低落，疼痛症状明显加重，头部胀痛升级为搏动性疼痛，VAS评分升至7-8分，腰背部疼痛频繁发作，夜间常因疼痛惊醒，每日睡眠时间不足5小时，无法正常完成工作，遂来我院心理科就诊，门诊以“躯体形式障碍（疼痛为主型）”收入院。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，均在正常范围。神经系统检查：意识清楚，精神萎靡，言语流利，定向力正常；颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出；深浅感觉检查无异常，无感觉减退或过敏区域。肌肉骨骼系统检查：颈肩部、腰背部肌肉无压痛、反跳痛，无肌肉紧张或痉挛，关节活动度正常，无红肿、畸形；直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），排除关节或肌肉器质性病变。其余系统（呼吸、循环、消化、泌尿）检查均无阳性体征。

（四）心理与社会评估

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行测评，患者SAS得分为65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），SDS得分为58分（标准分≥53分为抑郁，53-62分为轻度抑郁）；采用疼痛信念量表（PBS）评估，患者“疼痛是严重疾病信号”维度得分较高（28分，满分40分），存在明显的疾病过度担忧。患者自述“总觉得自己得了没查出来的重病，比如癌症，不然怎么会一直痛”，对疼痛缓解缺乏信心，情绪易烦躁，偶尔出现哭泣、自责等行为。

社会支持评估：患者与丈夫关系一般，丈夫认为“她就是想太多，没病装病”，缺乏理解与关心；儿子因高考失利情绪低落，无法给予患者情感支持；工作中与同事矛盾未解决，单位领导对其“频繁请假”表示不满，患者社交活动明显减少，仅与1名闺蜜保持联系，社会支持系统薄弱。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，均正常；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾3.9mmol/L、氯102mmol/L）均正常；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）20IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，血沉（ESR）12mm/h，C反应蛋白（CRP）5mg/L，排除风湿免疫性疾病；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）28U/mL，均在正常参考范围，排除肿瘤相关疾病。

影像学与功能检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，无异常密度影；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾形态、大小正常，无结石、囊肿或占位性病变；肌电图：双侧上下肢神经传导速度正常，无神经源性或肌源性损害；睡眠监测：夜间入睡潜伏期65分钟（正常30分钟），觉醒次数4次（正常2次），总睡眠时间4.8小时，睡眠效率65%（正常≥85%），符合睡眠障碍表现。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与心理因素（焦虑、压力）导致的躯体感觉异常有关。依据：患者全身多部位疼痛（头、颈肩、腰背部、膝关节）持续3个月，VAS评分7-8分，疼痛无器质性病变支撑；情绪紧张或压力事件（工作矛盾、儿子高考失利）后疼痛加重，放松状态下稍缓解。

（二）焦虑

与长期疼痛困扰、对疾病认知偏差（认为疼痛是严重疾病信号）及社会支持不足有关。依据：患者SAS评分